根據NEJM寫到

Chest-Tube Insertion
http://content.nejm.org/cgi/reprint/357/15/e15.pdf

需要使用較大size的情形為

Large pneumothorax in patient in unstable condition
Patient receiving mechanical ventilation
Secondary pneumothorax

http://www.authorstream.com/Presentation/liza_zpr-145839-chest-tube-drainage-education-ppt-powerpoint/

這個連結的結論也相同
如果是單純的pneumothorax，使用較小號的 size。

Emergency medicine procedures 作者：Eric Reichman, Robert Rutha Simon

第 226 頁
步驟圖解
http://books.google.com.tw/books?id=_elwj361AlcC&pg=PA228&lpg=PA228&dq=chest+tube+French+size&source=bl&ots=Tjjvn9BSMq&sig=nT0phUM70hDtRD-1hSwfDtFjHb8&hl=zh-TW&ei=d35sSpa5LYf-sQPezLCWBQ&sa=X&oi=book_result&ct=result&resnum=10

血淋淋的鏡頭
http://www.youtube.com/watch?v=fDCsp1atehU&NR=1



網友整理
http://www.wretch.cc/blog/javator/15686676


這是以前的台灣 還是以後的台灣呢？
或者都是……


http://udn.com/NEWS/WORLD/WOR3/4977537.shtml

她的名字叫奈妲（Neda），在波斯語中意為「聲音」。16歲的她在伊朗街頭反政府示威中遭槍殺，血淋淋的畫面透過網路傳遍全球，讓她成為伊朗人爭民主的象徵。

長相清秀的奈妲穿牛仔褲和白色慢跑鞋，20日和父親一起參加德黑蘭街頭的和平抗爭。突然一聲槍響，奈妲疑似遭狙擊手一槍射中心臟，她中槍後一臉驚恐，鮮血迅速從口鼻冒出，隨即在父親懷中過世。

一名旁觀者可能是用攝影手機拍到奈妲死亡片刻的畫面。一個在荷蘭的伊朗僑民最先將這段畫面放上他的Facebook網頁，據稱是想搶救奈妲的一名德黑蘭醫師所提供。他說奈妲的全名是Neda Soltani，是個主修哲學的16歲學生。

影片立刻透過網路傳遍全球，不過幾小時，各地的示威者都拿的奈妲的照片向伊朗執政當局抗議。網路上也出現眾多哀悼奈妲的討論區，網友稱她為「伊朗天使」。

「安息吧，奈妲，世界流著淚看妳嚥下最後一口氣，妳不會白白死去，我們懷念妳。」自稱是田納西州納許維爾市吉他手的一名男子，在他的推特網頁留下這篇貼文。

另一個沒有署名的部落客在Newsvine.com貼文說：「手機攝影功能，捕捉到她脆弱年輕生命的最後一刻，今天她的血流在德黑蘭街上。不久之後，她獲得新生，透過YouTube甚至CNN，重現在全球螢幕上。」

推特使用者組成hashtag.neda的討論群組，發表他們對於奈妲的死亡以及媒體報導的看法。這成為推特上最風行的話題之一。一名使用者以西班牙語貼文說：「奈妲，我希望你不是白白犧牲。」

全球主要通訊社和媒體雖然都報導奈妲的消息，不過都表示，由於伊朗封鎖新聞，不准外國記者自由報導，奈妲死亡的畫面就像多數從德黑蘭流出的訊息一樣，無法獲得證實。

【2009/06/23 聯合報】@ http://udn.com/

(B)	2.	下列為目前美國FDA核准治療類風濕性關節炎之生物製劑(Biologics),請問哪一種主要作用機制是經由抑制T細胞的活化?
		A.	Etanercept
		B.	Abatacept
		C.	Adalimumab
		D.	Rituximab
		E.	Anakinra

http://www.tsim.org.tw/exam/exam97/q9.htm

RA 用藥:
1.Etanercept 恩博 可和TNF結合，抑制TNF發炎反應2.Adalimumab : fully human antibody to TNF
3.IL-1-neutralizing agents (anakinra)
4.Abatacept --- 用來抑制 T 細胞活化
http://www.medicinenet.com/abatacept/article.htm

(C)	2.	胸腺瘤(thymoma)常見之腫瘤附屬症候群(paraneoplastic syndrome)，下列何者除外？
		A.	Myasthenia gravis
		B.	Pure red-cell aplasia
		C.	Lambert-Eaton myasthenic syndrome
		D.	Acquired hypogammaglobulinemia
		E.	Nonthymic cancers

Thymoma
http://emedicine.medscape.com/article/888536-overview
不知為何選C ?

(C)	5.	下列疾病之胸部X光常以瀰漫性間質病變表現，何者除外？
		A.	Idiopathic pulmonary fibrosis
		B.	Sarcoidosis
		C.	Radiation pneumonitis
		D.	Pneumoconiosis
		E.	Hypersensitivity pneumonitis

Radiation pneumonitits: patchy alveolar filling densities. volume loss with coarse reticular or dense opacities.

Sarcoidosis: 會有 interstitial disease pattern
參考自 Uptodate




Theophylline (治療監測 下載)

會增加theophylline 清除率而降低theophyllin血中濃度的有
甲狀腺亢進、高蛋白質飲食、Rifampin、phenobarbital、
和Rifampin一起使用時需增加劑量

另一個和theophylline相關的圖




來自國民健康局網頁
http://www.bhp.doh.gov.tw/health91/1-6-3.htm





GOLD guideline
資料來源http://www.goldcopd.com/GuidelinesResources.asp?l1=2&l2=0

肺炎治療指引
(下載)


AaDO2
http://www.medcalc.com/aagrad.html
究竟是怎麼來的呢？

Mitral Stenosis

http://emedicine.medscape.com/article/758899-overview





A型肝炎疫苗
http://www.cdc.gov.tw/content.asp?CuItem=5755

共需接種2劑肌肉注射，第二劑距離第一劑的間隔為6-24個月之間。


B型肝炎疫苗
http://www.cdc.gov.tw/content.asp?CuItem=5744

第一劑與第二劑閒隔1個月，第二劑與第三劑間隔5個月。

Jaundice
Crigler-Najjar Syndrome, Gilbert syndrome 是 unconjugated
Rotor syndrome, Dubin-Johnson syndrome 是 conjugated
sepsis 所引起的jaundice也屬於Intrahepatic cholestasis

Amylase-to-creatinine clearance ratio (ACCR)
= Amylase(urine) x Creatinine(serum) / Amylase(serum) x Creatinine(urine)
用來判斷是否有Macroamylase

(D)	8.	一 位30歲男性病人於2006年8月8日自印尼爪哇島返回台灣，於印尼停留期間曾到鄉下地區，且協助處理病死雞隻。返台後第二天即出現發燒，且伴隨有頭痛、 全身倦怠、咳嗽，此時下列敘述何者正確？1.立即通報衛生主管機關；2.穿戴隔離衣、N95口罩、手套，進行咽喉拭子採檢，送合約實驗室或衛生主管機關檢 驗；3.將病人轉入負壓隔離病房觀察治療；4.給予Oseltamivir治療
		A.	1＋2
		B.	1＋2＋3
		C.	1＋3＋4
		D.	1＋2＋3＋4
		E.	2＋3＋4

(B)	10.	下列有關禽流感的描述中，那些是正確的? 1. 至目前為止，會造成人類感染之禽流感病毒僅有H5N1病毒 2. 至目前為止，人類感染H5N1病毒主要是由禽傳人所造成的 3. 至目前為止，人類感染H5N1之病例僅限於東南亞國家及中國 4. 目前已有H5N1之疫苖可供人類使用 5. Amantadine及Oseltamivir均被認為是治療H5N1病毒感染的有效藥物
		A.	1+2
		B.	2+4
		C.	1+2+3
		D.	1+2+4
		E.	2+3+4+5

(E)	5.	下列有關Influenza之敘述何者正確？
		A.	Influenza A virus之genome包含八股single-strand DNA。
		B.	Amantadine及Rimantadine對Influenza A及Influenza B virus均有療效。
		C.	Oseltamivir及Zanamivir只對Influenza A virus有效。
		D.	Influenza vaccine建議使用於65歲以上老人及醫護工作人員，不建議用於幼兒。
		E.	續發性細菌性肺炎最常見的致病細菌包括Streptococcus pneumoniae，Staphylococcus aureus及Haemophilus influenzae。

(E)	3.	下列有關流行性感冒（influenza）之敘述，何者錯誤？
		A.	流行性感冒病毒是單股RNA病毒，其RNA分成八個片段
		B.	傳統上造成人感染之A型流行性感冒病毒的Hemagglutinin只有H1、H2及H3，Neuraminidase只有N1及N2
		C.	禽鳥類所帶有之A型流行性感冒病毒由H1到H15，N1到N9都有
		D.	自從2004年至今，越南和泰國所發生的禽流感病毒造成人體感染者都是屬於H5N1型
		E.	流行性感冒病毒之Hemagglutinin及Neuraminidase二者的作用均是病毒吸附（attachment）到目標細胞時，分別接到不同的receptor上

(D)	4.	對於流行性感冒疫苗注射的建議對象中，下列何者不包括在內？
		A.	65歲以上的健康老年人。
		B.	50歲至64歲有慢性心肺疾病的病人。
		C.	免疫不全患者，包括愛滋病病人。
		D.	過團體生活者，如軍營中的軍人。
		E.	安養院的工作人員。

資料來自 台灣內科醫學會
http://www.tsim.org.tw/Tc_main.asp



衛生署 流感防治網
http://flu.cdc.gov.tw/lp.asp?ctNode=849&CtUnit=421&BaseDSD=7&mp=150



http://flu.cdc.gov.tw/public/Data/932514132471.pdf

Amantadine及Rimantadine對Influenza A有效而已
Oseltamivir及Zanamivir只對Influenza A, B 都有效

2009年新型H1N1流感疫情常見問題回答

http://ccking99.wordpress.com/2009/05/13/2009%E5%B9%B4%E6%96%B0%E5%9E%8Bh1n1%E6%B5%81%E6%84%9F%E7%96%AB%E6%83%85%E5%B8%B8%E8%A6%8B%E5%95%8F%E9%A1%8C%E5%9B%9E%E7%AD%94/

由以上網頁可知，台灣沒有發生過H5N1，而H5N1不能有效的人傳人。
克流感(oseltamivir) 還是有效果的。金剛烷胺(amantadine) 已有抗藥性。

neuraminidase: 將被感染的細胞從cell 釋放出去，散布到呼吸道中。克流感作用處

Hemagglutinin: 疫苗的antibody 作用的地方。一種protein，用來binding 到細胞膜上

http://biology.kenyon.edu/BMB/Chime2/2005/Cerchiara-Holsberry/FRAMES/start.htm

繼續往目標邁進…





17:08 路標忽然不見了，剩一個不可 挖竹筍的牌子 ???
非常傻眼。



繼續往前走，該不會迷路了吧，哭哭。


迷路中……



這真的有人走嗎？延路都沒看到人……



18:29 終於看到海邊了喔耶，我和豆豆先生一樣的興奮




可惜沒力氣去聽海洋音樂祭了，擠火車回家吧！



走了六個小時的路，這和google map估計的完全不同喔。

到了世外桃源，蟲鳴鳥叫小橋流水。


14:52 放下背包去玩水




休息之後，繼續向前走！


16:08 好不容易又看到一個路標，心中想，果然快到了，哈哈。



跌死馬橋，但是沒有照到死馬






16:37 遠望坑親水公園，很親近大自然喔！

目的地 2007 貢寮音樂祭

11:15 從礁溪火車站出發


到大里火車站下車，到達大里遊客服務中心


13:13 走了一段路後，什麼！只是草嶺古道的 入口 -__-'"



有點高度了喔…






下坡路段了，虎字碑
中原標準時間 14:19

書中第十六章 克服謬誤的自尊，提到。

我們天生都俱備「真正的自我」，生命的宗旨便是透過自我發現的程序，實現這個自我。

神經性的野心，追求外在成功的強制性慾望，即是追求榮耀的一個層面，這種特質在「華爾街」尤其普遍，因為這類野心需要在競爭性的環境中受到滋潤，而「華爾街」極具競爭性。

一個缺乏真正自信心的人，將追求較高的地位，達成所謂的「虛假的自尊」他們必須追求「最佳」，並被認為「最佳」。把上面的華爾街，套用成「白色巨塔」，同樣受用。這有如醫師一樣，並不了解自己追求的是什麼，但是總是追求最完美，永遠不會犯錯。並且處在一個極具競爭性的環境。這個最後的下場就是burnout。但找不到真正的自我。醫學生習醫動機與影響動機強弱因素之探討http://www.etd.library.tcu.edu.tw/ETD-db/ETD-search-c/view_etd?URN=etd-0205106-162345研究結果：1.醫學生來自高社經地位家庭的比例將近六成。2.醫學生選擇醫學系的前三個原因是父母的期望、興趣以及考試分數落點。3.超過六成的醫學生入 學前不了解醫學系，半數以上的醫學生入學後不識任何醫學典範。4.將近九成的醫學生認為醫師理應高收入，而七成以上認為自己被醫師的高收入所吸引，但是也 有九成的醫學生認為醫師具有特殊的社會責任。 5.影響醫學生習醫動機強弱的正向因素依次為：醫師的高收入吸引力、因興趣選醫學系、認知醫師有特殊之社會責任、入學之前就了解醫學系；負向因素則是醫學 生就讀之年級。6.因興趣入學的醫學生，入學前就明顯較了解醫學系，也比較有景仰的醫師前輩，對醫師特殊社會責任的認知較高。

這是誰的錯？教育的環境難辭其咎。

在需求完美的表面之下，基本上是一種不滿意與缺乏自我價值的感覺。求完美僅是一種盾牌，以防範心智認知這種基本上的不滿意。這些人僅要保持著完美的形象，並追求它，則他們便可以感受自身的價值，甚至於呈現優越感。

或許急診科醫師是最快樂的醫師，因為他們不會把自己當成神，永遠會診，尋求幫助，放假時盡情的做自己的事，過自己想要的生活，而不是還惦記著醫院裡的林林總總。



我們的教育，只能說徹底的失敗，沒有教學生找到適合自己的路，實現天生的才能，而是培養出一大堆奴工。洗腦我們的下一代。

在google 上打 「起薪」 「實習」，就可以找到

馬上就出錢幫企業養實習生以裁掉正職員工方案

http://blog.lester850.info/archives/2009/05/08/822/#more-822

大專畢業生至企業職場實習方案爛透了

http://kilin.pixnet.net/blog/post/23822565


培養奴工，就是當權者的選擇


最後轉錄一篇好文！！


作者 polyandry (When you believe) 看板 Salary
標題 [心情]我不是猶太人，我不說話。
時間 Sun May 17 03:07:20 2009
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最近我常想起這一段看過的墓誌銘。

德國牧師馬丁．尼莫拉（MartinNiemoller）
為了讓世人記住納粹屠殺猶太人這一血腥恥辱，
在波士頓樹起了一塊紀念碑，碑上銘刻這樣一段話：

起初他們（德國納粹黨）追殺共產主義者，
我不是共產主義者，我不說話；

接著他們追殺猶太人，
我不是猶太人，我不說話；

後來他們追殺工會成員，
我不是工會成員，我繼續不說話；

此後他們追殺天主教徒，
我不是天主教徒，我還是不說話；

最後，他們奔向我來，
再也沒有人站起來為我說話了。

每當越看salary版，就越有這樣的感覺。

我是1979年生的，所以到了今年我剛好三十歲了。
我大學畢業的那一年，是2001年，當時大家就說景氣不好了，
覺得我們那一年畢業很倒楣，大部分的人都需要花上三個月的時間找工作。

也笑說我們的薪水不高，在台北生活根本無法存錢。
我是私立大學語文系畢業的，當時畢業時班上同學的薪水大概在26000-28000的起薪，
我運氣好一點，畢業時拿到了快要三萬的起薪。

是的，那是八年前了，過了八年之後，現在我的學弟妹畢業之後，
我猜他們可能起薪會比我當時的薪水還低上一些，然而台北的物價並沒有跟著降低。

先說我是沒有任何政治立場的，我從來沒投過票，對政治也非常的冷感，
對我來說，如果可以把國家運作好，誰來做都一樣，只要做得好就行了。

去年金融海嘯來了之後，這個版就哀鴻遍野，過了幾個月有人說燕子來了，
但我卻覺得好像變得更糟了，燕子，是對企業來說可能來了幾隻，
但絕對沒有雨露均霑到員工的身上。

直到最近，我看到了企業實習的方案，終於覺得很不能忍受了，
這一切變成更惡化。

版上最近常出現版友找到工作了，但是企業卻叫她們要申請實習方案，
主因是這樣一來企業主就可以省下一大筆錢，
但我卻覺得這是一個噩夢。

這些找公司的企業主裡面，
先不要說那一些裁員完之後再找便宜實習生的惡質企業，
光是這個政策會帶來多大的衝擊，我真的不知道當政者有沒有考慮過。

我查了這相關的做法，

一）經費編列原則：

1.實習員每名本薪二萬二千元，以及實習機構為其提撥之勞、
健保(內含職災)及勞退金四千一百九十元，
每月計編列二萬六千一百九十元（由學校按月撥付實習機構）；
年終獎金以本薪×一個半月×九十八年實際工作月數比例
(不滿一個月以一個月計算)為原則計算。

實習生的薪水是22000元，這是實拿到的，加上補助的那一些學校會給雇主26190元，
我從查到的規則裡面看到是如此。如果我有弄錯的話，歡迎指正。

但因為是實習的關係，我覺得很奇怪如果是去實習，那麼是否還算是正式員工呢?
如果不是正式員工，那這一年的實習的意義究竟何在?只是圖利企業主罷了。


這一件事情，其實跟我一點都沒有關係，算算我已經工作了七年，
目前也留職停薪當中，復職之後，薪水也比一般人要好一點，
理論上我不應該抱怨甚麼。

不過就跟墓誌銘裡面說到的是一樣的，我可以覺得這與我一點都不相干，
繼續領我還算是優渥的薪水，直到他們找上我。

這個年頭，已經沒有迫害人的納粹了，但是卻有錯誤的政策，
這個錯誤的政策可預期的會浪費許多納稅人的血汗錢，
但更可怕的是它造成的後果。

未來大學畢業的起薪就會被固定在22000或者是更低，
當畢業生的薪水只有這麼高的時候，可以想見他們的消費力一定會更加下降，
消費力下降之後會造成甚麼情況，我相信稍稍微有念過經濟學的人應該都很了解吧。

這一個政策，很明顯的錯了，很明顯的短視了，很明顯的會造成更大的問題。
我只是一個服務生，但我都可以發現這一些問題，我不了解，
為什麼當政者無法發現這一個問題?

我不是想要搞甚麼革命，也不想參加甚麼517大遊行，
我是一個再俗辣不過的人，但我還是希望傳遞我關心的訊息。
因為我知道，如果我漠視下去，有一天他們都會找上我，
我會變成下一個勞方的犧牲者，畢竟我沒有專業能力，有高度被取代性。

我任職的公司，已經悄悄的在減少新進員工的薪水了，很快的，
我相信也會輪到我的頭上來。

所以，不管是待業中就業中還是失業中的每個人，我覺得都要正視這一個問題。
因為就算我們不管它，總有一天，它一定會找上我們的。


老實說我也不知道該怎麼做會比較好?投書?大聲疾呼?參加遊行?
投書的效果有限，大聲疾呼會被當神經病，參加遊行我一整個沒興趣，
我不想要當作政治角力的魁儡，我要的是現在當權者去改善，
但沒興趣浪費時間花更多我繳納的稅金去鬥爭。


所以我很孬的寫在這裡，希望勸大家正視這個問題，
在你參加企業實習之前再考慮一下，因為那可能不會是長久之計。


八年前，我的起薪是29700，八年後，為什麼你們願意只接受22000?
這個薪水根本無法好好過生活，這個薪水你們可能一輩子都買不起房子，
更重要的是，即便是22000，這個薪水你們也可能只能領一年就無疾而終。

這不是一個正確的政策，我們不應該去配合，而當政者也應該去修改這整個錯誤，
不要永遠都是圖利一小部份的企業主，但是卻犧牲了大多數的勞工。

是時候身為勞工的我們該好好想這個問題了，因為再下去我們的生活不會更好，
只有可能無以為繼。

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