A hospice intensivist

RUL lung nodule incidentally found on chest CT scan
Early lung cancer

本書說，談判時， 與人為善不是辦法。他們建議的流程是：
把人跟事情分開處理(從對方角度看問題，將心比心 )、關注於利益而非立場、多多發想讓各方獲益的選項、 堅持用客觀標準。

把人跟事情分開處理，情緒可能比討論更重要
談判中的五種情緒：
自主，能做決定掌握自己命運的渴望。欣賞，受人重視的渴望。融入，為同儕接納的渴望。角色 ，有使命感的。地位，為人矚目與肯定。

找到聰明出路
書裡舉的例子是以阿六日戰爭後，以色列佔領西奈半島。埃及堅持歸還每一分土地，但以色列拒絕。後來了解雙方利益，以色列在乎國土安全，埃及在乎所有權，所以後來協議以色列歸還西奈半島，埃及軍隊徹出。


人的基本需求：
安全感，經濟保障，歸屬感 ，尊重， 自我掌控感 。

腦力激盪流程：
界定目標，設計一種輕鬆的氛圍 
讓成員坐同一邊，共同面對問題，澄清開會規則，包括不得批評，呈現所有想法
圈選最有潛力的點子， 設法改進。

書裡寫到當面談判成功機會大於電話談判大於書面談判，所以如果涉及情緒或人際關係的對話，最好面對面進行。(下點功夫和對方閒聊有助於彼此合作，我活了這麼多年才懂得這個道理…以前都覺得不要浪費時間聊天-___-")
喊價該怎 麼喊，書裡是建議做好準備，從不會心虛的最高數字開始喊。

常遇到厲害的業務，也常遇到令人討厭的業務，讓人不禁想了解為何頂級業務還普通人差這麼多。這本書作者號稱歐洲銷售界的保時捷。在amazon上評價很高，值得一看。
他說必須用熱忱來銷售，讓客戶能在過程中獲取樂趣才行。如果讓客戶開心地笑，他們就更可能向你購買東西。

推銷能否成功，取決於會議前三小時，也就是在你自己的腦力激盪中。如果你覺得客戶毫無可取之處，那麼必須更仔細的找，或虛構一些優點… 「在面對攻擊時，你可以自我防衛，但在面對讚美時，你無能為力。」
這有點像是窮查理的普通常識寫的，別為你不尊敬不欽佩的人工作

業務員會建立起一套有意義的歸類系統，務如追求地位與名聲的、什麼都講求量化、為入融入團體而選擇從眾的、獨立類型、有環境與社會意識的類型。辨識後才開始說話。
頂級業務會將最重要的購買動機牢記在心，用顧客的購買動機來決定她所採取的策略。作者可以在遇見顧客的幾分鐘內，讓自己的感官都進入戒備狀態，和顧客產生共感。
這就是超級sales成功的關鍵吧。

最重要的不是表現，而是因為表現而得到的結果。成交是唯一的目標。但是金錢不能是唯一的動機。(這就像論文投稿一樣，最重要的是被接受，可是有的人會說他花了多久的時間在查資料，他的研究方法多棒，遇到的reviewer是高手，收的case不夠多種種的理由…)

還有一章是客戶殺價，免費生意，千萬別作。作者建議底線就是不要提供折扣，顧客要自己提出折扣的要求，這才是運作方式，不然顧客可能會開始心生疑慮。(就像大家會認為原廠藥比學名藥好)
被殺價時要強調高價值，了了解顧客的動機願望希望要求。而開價時永遠用概數，指出客戶利益時則要用精準的金額。(這也像有些來看診時，有一種不開藥就不算看病的觀念，如果醫師無法對自己的專業強調價值，就會被牽著走。)

在治療guideline化，診斷google化，一線醫師是否會業務化呢？ 

有篇文章寫「會員費收入竟佔公司收益七成！」
事實真是如此嗎？
到costco的網站上查詢annual report
會員費與銷售相除是2%，用2428除以112640。

七成的算法在那篇文章的內容有寫到，是拿會員費去除以營業利益，就是用2428去和3220相除約75%。

這就是為何有些人對醫院只有停車場和美食街賺錢深信不疑了....

之前聽NPR Episode 653: The Anti-Store
說Costco是1.希望顧客不要太常來，最好久久來一次，一次買多一點2.商品選擇少 3.東西放很高，不要讓人家東摸摸西摸摸4.沒有塑膠袋。提到會員費的部分是說會員已經辦卡也繳會費了，就會希望來消費把這個費用賺回去…

圖片為今年4月的照片



氣喘病的藥物與非藥物療法 (檔案下載)

這本書非常精采，主要是講李光耀如何帶領新加坡成為一個如此進步的國家，或許這種成功人士的故事少不了擦脂抹粉的地方，或是把他的過輕輕帶過，但這本書絕對值得一讀。
李光耀把新加坡當成一個類似企業化的經營，非常的有遠見，看完真的令人非常佩服。

1. 英語的重要性
裡面有好幾個地方都在講這一點，李光耀認為美語是一種開放系統，並非只有英國美國人可以使用，所以接觸英文，可以從英文得到最新的資訊，科技，保持最新的競爭力。也新加坡訂英文為官方語言，從這點就可以看出李光耀的遠見，和中華民國歷任的領導人完全不同。
p34. 「中文是非常難學的語文...花幾年功夫可以學會中文會話，但是很難學會快速閱讀。」
p37. 「我們在過去四十年營造英文為第一語文，中文為第二語文」「我曾經向一位中國領導人建議，以英文為中國第一語文...」
p52. 「美國有一項明顯優勢勝過中國，那就是使用英文，能夠吸引數以百萬計的人才為其所用」
p127 「想要出人頭地，就必須精通英文...」

2. 菁英統治，引進全世界的人才
他認為政府官員要使用菁英，而且要給他們高薪，制一套規則給大家遵循，不能變來變去(初一十五不一樣，有關係就沒關係)。這樣子經濟發展才會起來，從人均四百美元到現在超過五萬美元。另一個重點是引進國外優秀的人才。
p82 「我很反對一個社會不把菁英培養成出類拔萃的人才。我很反對以出生決定社會地位的封建社會。最好的例子就是印度的種姓制度。」
p121 「我們必順繼續從中國印度東亞和亡開發國家吸引更多才幹之士加入我們的團隊。」
p122 「短山嶺不可能拔地而起... 以色列只有四百萬名猶太人，可是他們的才智水源不少於四千萬人。」

3. 國際觀。不會說新加坡太小
他不會說美國太強了，所以我們要親美，或是新加坡太小了，所以要親中這類的話。李光耀對中國的看法是會成為大國，但是不會成為民主國家。「中國若成為民主國家則會崩潰。」
他對美國的看法是美國仍是唯一超級大國，制訂遊戲規則的佼佼者，但他不看好美國個人至上還有大量墨西哥和中南美洲人湧入。他覺得美國成功也是某種地緣政治的幸運，兩洋屏障等，此外，美國無法制止中國的崛起，最後必順與中國分享優越的地位。


李光耀不認為民主是好的，他 認為這只是理論，即使在台灣泰國韓國都沒有完全證明有效。
名校畢業生與無業遊民票數相同並不公平

這本書是網路名人xdite推薦的。感覺有點像ted talk十八分鐘的秘密，雖然是一本薄薄的書，但是把很多勵志、成功的精華都寫出來了。

作者說只要做到三點，確立自我，擁有自信(強項只要一個就夠了)，積極向前就夠了。找到目標和方向當然是最困難的，這個在發現我的天才，Ken Robinson的演講，或是像李比爾的部落格都有寫到。(Bill說如果你要升官，就去問你的老闆是做了什麼才爬到這個位子，如果想要發財，那要先問自己要賺多少錢才算夠多，如果只是要賺幾千萬，那就乖乖上班就好了)。再來就是不要在意他人的評價，這也和Brene Brown講的一樣。積極向前就是不要怕丟臉。

作者還說要製造歸零的時刻，坦率接納一切，這也像是快思慢想裡寫到的，如果面對不熟的領域就會使用effortfulness system，但是對於已經習慣的領域就會使用automatic system。適時 接觸不同的領域或學一點新東西應該是很不錯的。

書裡還有提到一點就是不要吝於分享，不藏私反而會讓你更有收獲。就像我寫blog一樣，之前在準備專科考試把整理的資料貼上來，可以讓有需要的人可以點閱，而我從中也收獲更多，因為怕貼了錯誤的資料，會使得自己更認真。最後作者還提到一點就是打招呼必需一對一，加上稱謂，畢竟做人比做事重要。

是本值得收藏的小書。

澳洲Brendan Edward Smith 教授到本院演講有關septic shock
他的網站是http://www.learnhaemodynamics.com/
Smith 教授主要是來推薦來自澳洲的USCOM

覺得swan ganz，PiCCO都有文獻認為有其limitation，會後Q and A問了他一些問題，覺得很有收獲，與大家分享。

1. 詢問教授對於IVC diameter 測量的看法，與USCOM差在那裡？
他認為IVC diameter像是測量noninvasive CVP，而且是測量vein的，還是不如測量artery好，

2. 詢問他對於fluid resuscitation的選擇，colloid fluid並沒比較好，是否代表不應該那麼強調intravascular volume? (但因為我問得不太好，所以Dr Smith並沒有特別回答這點)
他認為Normal saline 成分也不是normal，和人血液成分比較相近的當然是plasma，而colloid fluid可能會因為週邊組織fluid更不容易回流。
而他強調一點就是fluid responder並不代表他是fluid necessary。

3. 有人問他對Early goal directed therapy的看法，是否還要遵守？
他是認為不需要，因為那個是single paper, single center的result
(可參考敗血症不需要測CVP和ScvO2)

4. 他說在測量時還要考慮standard error的問題，因為SE和n的square root成反比，所以這也是為何他認為USCOM是比較準的，因為測量很多次平均，會比單一次的測量的誤差小。



2018-3-15 
Normal saline 不normal
https://emcrit.org/pulmcrit/smart/