A hospice intensivist

(斷水流大師兄：我是說在座的各位都是垃圾)

看到一個討論串
Which mode is better, A/C or SIMV?


裡面講到有人說他從來不用SIMV (Synchronized intermittent mandatory ventilation) mode，有人說這個mode毫無用處，也有人說這是一個令人混亂的 mode.
(聽起來可以直接稱呼 SIMV是...在座各位)

參考這兩篇
Synchronized Intermittent Mandatory Ventilation: Time to Send This Workhorse Out to Pasture
http://rc.rcjournal.com/content/58/11/1992.short

Patient-Ventilator Asynchrony in a Traumatically Injured Population
http://rc.rcjournal.com/content/58/11/1847.abstract

這2篇講到SIMV會有patient-ventilator asynchony的問題
trigger asynchony包括missed/ineffective trigger, double trigger等等....

Patient–Ventilator Interactions. Implications for Clinical Management
Am J Respir Crit Care Med. 2013 Nov 1;188(9):1058-68.

這篇作者寫到 IMV mode使病人無法準確預測下一個呼吸的loading.或許這是SIMV不受歡迎原因


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2014-1-12 update:
回想起來之前看過在綜合ICU一個腦中風後變成腦出血的患者，開刀後由不清醒逐漸清醒，但是肌力仍然無力，因糖尿病控制不佳所以本身也瘦，有點營養不良。在嘗試脫離呼吸器的時候使用SIMV脫離，一直到T-piece trial，最後還是失敗。

這次學會請到哈佛 critical care and ARDS大師 Boyd Taylor Thompson來台演講，因為上ACLS無緣參加學會活動。還好今日大師來本院演講，有幸目賭大師風采。

講到當初發展  
Acute respiratory distress syndrome: the Berlin Definition.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22797452

必需考慮feasibility, reliability, validity， 



例如這個投影片講到的 plateau pressure, dead-space measurement, lung water, biomarker.....並不是每天或每個醫院例行性的檢驗或檢查。所以不適合拿來當做definition。

( Plateau Pressure 這個也是有趣，因在ARDSnet PLATEAU PRESSURE GOAL是小於 30cmH 2 O ，因為在內科ICU裡呼吸器大多使用pressure control mode，較少人每次都把mode轉到volume control來一直測試plateau pressure...)




區分mild, moderate, severe ARDS的重點在於和預後是有關係的。

大師也提到什麼是optimal PEEP仍沒有定論。但是PEEP 0或是PEEP 5 可能會差很大，從ARDS變成不是ARDS....


2013-12-17 update:
為了ACLS.....

身為蔡P的臉書及部落格粉絲，報名後停診參加今日研究論壇來朝聖。比起今天豐富的演講題目，我更想知道的，是為什麼蔡依橙醫師可以比其他人強這麼多？ 今天的收獲有幾個：

1. 知易行難

綠島鄉民中風不治 後送機制挨批
http://udn.com/NEWS/DOMESTIC/DOM7/8215503.shtml


感覺上是民代借機向中央抗議，醫師成為炒作題材......

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2014-1-26
台東縣綠島鄉衛生所自103年2月17日中午後急須醫師協助支援門診醫療服務
http://www.tma.tw/meeting/meeting_03_info.asp?meete_id=4953

今天胸腔醫學會辦了這個很棒的活動，有關台灣支氣管鏡未來的發展 ，希望學會能繼續推動。在此分享今天心得。
對支氣管鏡有興趣者可以看我之前文章。Bronchoscopy 發展 日本行有感

學會今天安排的演講者順序也非常好，由淺入深，倒數第二個講者是新加坡來的Anantham Devanand，他講的是Navigational bronchoscopy (導航支氣管鏡)，同時也整理了一些有關診斷性氣管鏡的數據以及適應症。對於肺部腫瘤，觀察(最保守、診斷率0%)和手術切除(侵入性，診斷率100%)之間，支氣管鏡的診斷率約70%左右

最後一場是栗本典昭教授(KURIMOTO NORIAKI)，若是有志於氣管鏡者可以去拜師學藝，他是不僅是大師且英文很好，台灣離日本又近，還可以順便觀光。這場演講對大家來說充滿wow factor。


栗本教授在診斷週邊肺部病灶：2公分以下可達8成，3公分以上有96%，而不管size，也不管是GGO or solid lesion，總共加起來診斷率有九成。(前一場說的七成，是meta analysis結論)。這場演講可以說是一個火力展示，就像在電視上看f22戰機一樣 (或是應該形容toyota比納智捷?)


台灣在做的支氣管鏡可稱為conventional bronchoscopy，和日本目前做的差在：

 flouroscopy
 guide-sheath
 navigation




日本的氣管鏡檢查費用約10萬日幣(病人要自付3成)
但是以這種頂級的技術應該不算太貴。




台灣健保的支氣管鏡算是便宜又大碗。健保好，健保不能倒


EBUS TBNA ( 氣管鏡超音波導引針吸術) 參考文章

內科學誌2011：22：223-237. 氣管內視鏡超音波於肺部病灶之應用
http://www.tsim.org.tw/journal/jour22-4/01.PDF

Endobronchial ultrasound guided transbronchial needle aspiration for staging of lung cancer
Lung Cancer  Volume 50, Issue 3, December 2005, Pages 347–354

參考書
Endobronchial Ultrasonography

Low O2, Pneumothorax, or pulmonary embolism ?


Pneumothorax, not pulmonary embolism



 empyema or lung abscess?


empyema not lung abscess




 TB pneumonia


progress to TB ARDS

102年度「胸腔暨重症醫學」專科醫師考試筆試標準答案
1. (A) 2. (B) 3. (D) 4. (C) 5. (B) 6. (A) 7.(C) 8. (C) 9. (B) 10. (C) 11. (C) 12. (A) 13. (D) 14. (D) 15. (B) 16. (C) 17. (A) 18. (A) 19. (C) 20. (D)	21. (C) 22. (B) 23. (B) 24. (B) 25. (D) 26. (C) 27. (B) 28. (D) 29. (A) 30. (A) 31. (A) 32. (C) 33. (B) 34. (D) 35. (A) 36. (B) 37. (D) 38. (A) 39. (D) 40. (A)	41. (B) 42. (C) 43. (C) 44. (A) 45. (D) 46. (C) 47. (D) 48. (B) 49. (D) 50. (C) 51. (D) 52. (B) 53. (D) 54. (B) 55. (A) 56. (A) 57. (D) 58. (C) 59. (B) 60. (A)	61. (D) 62. (D) 63. (A) 64. (B) 65. (C) 66. (C) 67. (D) 68. (A) 69. (D) 70. (A) 71. (A) 72. (C) 73. (D) 74. (C) 75. (D) 76. (B) 77. (B) 78. (C) 79. (A) 80. (C)	81. (A) 82. (C) 83. (B) 84. (D) 85. (A) 86. (D) 87. (B) 88. (D) 89. (C) 90. (B) 91. (C) 92. (B) 93. (A) 94. (C) 95. (D) 96. (B) 97. (A) 98. (B) 99. (D) 100.(C)

台灣胸腔暨重症加護醫學會102年度「胸腔暨重症醫學」專科醫師考試 內科影像學標準答案
M01	Sequestration	M19	Esophageal cancer, s/p reconstruction with gastric tube via posterior mediastinal route (答esophageal reconstruction 就給分)
M02	Microlithiasis	M20	Pulmonary tuberculosis, active (mainly RUL)
M03	Lt side pneumothorax	M21	Pulmonary cryptococcosis
M04	Lt side hemothorax, rib fracture, Lt side clavicular and scapular fracture	M22	Pneumomediastinum, subcutaneous emphysema, destroyed right 2nd rib (metastatic lesion), pneumonia with parapneumonic effusion
M05	Scimitar syndrome	M23	Lung cancer, RUL, with RUL collapse
M06	Tracheal tumor	M24	Left lower lobe infection with consolidation (NTM infection)
M07	Hiatal hernia	M25	Right subphrenic free air (hallow organ perforation)
M08	Thymic carcinoma	M26	Primary pulmonary hypertension (with engorged pulmonary artery)
M09	Adenocarcinoma, LLL	M27	Aortic aneurysm
M10	Submassive right segmental and left lobar pulmonary embolism with pulmonary infarction	M28	Sclerosing hemangioma
M11	Diffuse panbronchiolitis (with bronchiectasis)	M29	Idiopathic pulmonary fibrosis
M12	Pulmonary cryptococcosis	M30	Aspergilloma
M13	髮辮(braided or plaited hair)	M31	Silicosis
M14	Port-A dislocation	M32	Sarcoidosis
M15	Lung cancer + neurofibromatosis	M33	Pulmonary alveolar proteinosis
M16	Kartagener's syndrome with situs inversus (and bilateral lower lobe bronchiectasis)
M17	Wegener's granulomatosis
M18	Prominent nipples

台灣胸腔暨重症加護醫學會102年度「胸腔暨重症醫學」專科醫師考試 外科影像學標準答案
S01	Sequestration	S19	Esophageal cancer, s/p reconstruction with gastric tube via posterior mediastinal route (答esophageal reconstruction 就給分)
S02	Microlithiasis	S20	Pulmonary tuberculosis, active (mainly RUL)
S03	Lt side pneumothorax	S21	Pneumomediastinum, subcutaneous emphysema, destroyed right 2nd rib (metastatic lesion), pneumonia with parapneumonic effusion
S04	Lt side hemothorax, rib fracture, Lt side clavicular and scapular fracture	S22	Right side pneumothorax
S05	Scimitar syndrome	S23	Right subphrenic free air (hallow organ perforation)
S06	Tracheal tumor	S24	Primary pulmonary hypertension (with engorged pulmonary artery)
S07	Hiatal hernia	S25	Aortic aneurysm
S08	Thymic carcinoma	S26	Bulla, right lower lobe
S09	Adenocarcinoma, LLL	S27	Sclerosing hemangioma
S10	Submassive right segmental and left lobar pulmonary embolism with pulmonary infarction	S28	Aspergilloma
S11	Diffuse panbronchiolitis (with bronchiectasis)	S29	Staghorn renal stone, metabolic wire fixation of sterum
S12	Pulmonary cryptococcosis	S30	Right side aorta
S13	髮辮(braided or plaited hair)	S31	Lung cancer, RLL, s/p lobectomy with LU recurrence or another primary lesion
S14	Port-A dislocation	S32	Lung cancer, RUL
S15	Lung cancer + neurofibromatosis	S33	Lung cancer, RUL, with RUL collapse
S16	Kartagener’s syndrome with situs inversus (and bilateral lower lobe bronchiectasis)
S17	Wegener’s granulomatosis
S18	Prominent nipples

https://forum.doctorvoice.org/viewtopic.php?f=229&t=78217
書 名：庶民醫療史—臺灣醫壇演義 作 者：林瑤琪 醫師 

這本書很精采，寫得是台灣醫療史，有些人說事實比小說更離奇，在這本書裡可以得到印證。例如用青蛙驗孕?美國仙丹治療臭頭 ?台灣式CPR? 
還沒買書的可以先連結到醫聲論壇看看

書中最後寫到的是健保的演進(書裡太多地方比這個好看)，一開始基層贊成，小病診所看，大病轉診，想不到財團醫學中心聯合抵制。接下來就是搶病人。大家繳了健保費當然多少要享用一下。看病變成一種生意，醫師也成了醫院的生財工具。(這裡就想到很多急診醫師討厭那種小病也來讓急診變得人山人海,但不知財團大老闆可是高興的很呢)

所以健保要永續經營，需要
1. 調高保費 (二代健保補充保費...)
2. 改變就醫型態 (嘸可能...)
3. 總額，砍點值....

看來是不可逆的反應了....，就像便利商店打倒雜貨店一樣....
各大醫學中心已經是托拉斯、醫療巨獸...想混口飯吃只能當醫奴，真是現在醫師的悲哀...

關於健保的特色可以參考綠角的部落格
http://greenhornfinancefootnote.blogspot.tw/2013/06/capitalism-and-freedom5.html


還有一個關於制度方面的是「總統牌醫師」
https://forum.doctorvoice.org/viewtopic.php?f=229&t=74577
似乎就是密醫就地合法....
鑑往知來，看來開放中國或外國醫師學歷也不意外....

還有一個是關於選科的議題，很多人常為了沒上台大醫而重考，也有人花了很多年去選到自己想選的科。
https://forum.doctorvoice.org/viewtopic.php?f=229&t=71595
作者也提到他的眼科朋友，已經當到CR，看到政府積極消滅砂眼，所以改走其他科，想不到......

買一本來當作台灣的歷史書收藏，很值得....



2013-9-25 update
談到在大型財團醫院當醫奴，可以搭配下面文章閱讀
因為醫學教育其實就是完完整整的工業化教育，所以這個工業如果漠落，在白色巨裡的人會無所適從

chenglap    Re: [問卦] 亞洲人為什會輸給西方人?????

考試給你的分的標準主要有兩種.

1. 一些有固定答案的試題
2. 沒有固定標準的試題, 就是一個或幾個改卷員的認同

我以前讀中學的時候, 我的中文老師說, 我文章其實寫得很好, 但是
字太醜, 所以出去考試不會高分. 雖然最後似乎她錯了, 但是她的說
話反映了事實, 我自己當老師時也會有看漏眼的事情.

考試分數能反映的, 前者代表的是你「面對一些已經有答案的問題」
的運用能力, 後者代表的是「你贏取長輩主觀認同」的能力. 後者是
沒有辦法之下的代替品. 一個中文老師說你的文章好, 只是代表他覺
得你的文章好, 卻不等於你的文章是有藝術性或感染力.

考試分數高, 不代表面對一些新的問題, 沒有一個別人給你答案時,
你有能力自己去想解決方法. 我們這種追求複製已成功方法的行為,
我在教育學讀過, 稱之為「工業化教育」.

這種教育的方式, 方便在社會百廢待舉時, 迅速填充高級勞工, 比方
說, 當大家都沒地方住時, 大量訓練建築師不會錯. 在衛生資源不足
時, 大量訓練醫生也一定對. 在制度和社會未穩定時, 律師和教師都
是多多益善.

但是, 這種教育必然建立在一個前題上: 「教的方法, 教的東西, 是
一些行之已久的經驗和知識」, 而這些知識和制度, 又全部都是從西
方來的, 所以我們根本沒有經歷完發展出這些東西的過程.

某程度上, 我們的教育制度, 也是一種人力生產上的代工主義.

西方國家也曾經像我們一樣推行「工業化教育」, 在五十年代的西方
, 工業化教育的理論相當的流行, 單純把知識和技能當成生產, 而社
會將會消費所有的知識和技能.

問題是, 市場會飽和, 所有東西都是供求的問題, 知識勞動力, 高級
勞工, 專業人才, 一樣會供過於求. 工業化教育的結果, 就是到處都
有一些具有專業技能的勞工, 因為競爭太大而互相割價, 最後就變成
了低價勞動力. 用了前半生苦讀的知識, 因為需求不足, 而沒有發揮
的空間.

去到這部份, 西方就意識到, 重點而不在於怎樣產生知識. 而是怎樣
生產能將這些不斷貶值的知識, 變成更多不同產業的人. 比方說, 將
過多的醫療人力變成美容, 健康產品, 將過多的教師變成補教天王等
等.

去到這一點, 就無法再用苦讀和考試去產生. 相反, 熟知消費者要求
和感受的人, 富有創造力和行動力的人, 對自己志趣有強烈理念想要
去實現的人, 富有積極性的人, 就變成了重點.

那就和苦讀和考試式教育是相反了, 不斷被強行安排時間表, 一天到
晚都沒有自主權的孩子, 習慣了一切都是被人安排, 自然更難發展出
積極性. 因此, 減少這些沒必要的強迫性, 讓他們自己去玩, 從玩耍
中, 他們會學會很多不同的東西:

1. 自己策劃整件事, 可能很幼稚, 但是卻是重要的經驗. 比方說,
   像技安那樣去召集一群人打棒球, 像大雄一樣出版大雄週刊, 安
   排編繪影印等事情, 都是建立自己完成一件事的能力.

2. 讓他們早些發現自己的志向和興趣, 使這些人很早就學習了相關
   的知識, 舉個例子, 有興趣做電玩的, 可能六歲就開始寫程式了
   , 寫個二十年一定日子有功, 跟在高中和大學才開始學習相比,
   當然不一樣.

3. 和人相處, 領導的能力, 因為和同伴玩, 定必會產生爭執. 會打
   架, 會吵架, 這些事情小時候經歷越多, 長大後就越懂得處理.
   相反, 一天到晚窩在書本前, 出去工作後就要從零學習了.

4. 在玩耍中, 小孩子會互相競爭, 不論是體育, 遊戲機, 藝術, 甚
   至是爭風吃醋. 競爭會成為最好的評審方式, 比起老師說你的文
   章怎樣, 你自己打嘴炮交到多少朋友才是真實的. 比起老師說你
   的畫好不好, 有多少其他小孩子喜歡才是真實的. 老師知識多,
   但他的認識都是過去的, 小孩子代表的是未來世界.

不是說東方的教育和西方的教育, 哪個就比較對, 而是社會需要甚麼
人才時, 就需要怎樣的教育. 今天臺灣不是欠缺技術人才, 而是欠缺
有足夠的勇氣和視野的創建者時, 這種教育就不足使用.

當然這種教育也有後遺症, 那就是沒有平等, 有些人先天就是甚麼才
能也沒有, 給他自由也不知道應該幹些甚麼. 這些人可能比較需要有
人告訴他們做甚麼, 迫他們去做, 否則就會迷失方向. 那麼這種教育
就不適合這些人.

他們會既沒有專業知識, 也沒有行動力, 既當不了領導者, 也當不了
骨幹或部下. 那麼在這種教育下, 他們墮落的機會比較大. 在工業式
教育下他們大抵還可以有一技之長.
假設世界再一次陷入戰爭, 再一次重建, 無疑地, 工業式教育會再度
興起, 因為我們很清楚需求在哪裡, 只要盡快生產這些人填滿需求就
好了. 但當市場再一次飽和, 我們還是需要能突破的人才. 那麼就不
是我們這種教育所著意生產的.