https://www.facebook.com/scientisist/photos/pcb.1649754928493352/1649754705160041/?type=3&theater

https://www.facebook.com/scientisist/photos/pcb.1649754928493352/1649754745160037/?type=3&theater

內科學了這麼多鑑別診斷，在健保制度下，到底是無價的，還是沒有價值的，不言而喻。

讓我想起之前輪胎破了，結果原廠補完後只收了150元，也是遇到佛心技師。後照鏡不能收折，到其中一家原廠說要全部拆換新，結果第二家原廠只要轉一轉螺絲就修好了。但補輪胎的佛心技師，不可能做到一樣的業績拿到一樣的收入。

這篇為抱怨文，只有哀愁，寫給想走內科的人看的

A New Target for Therapy in Squamous Cell Carcinoma of the Lung
http://cancerdiscovery.aacrjournals.org/content/1/1/23.abstract

FGFR1 amplification, EGFRvIII mutations, PIK3CA mutations, EGFR kinase domain mutations, DDR2 mutations


VEGF

Paclitaxel–Carboplatin Alone or with Bevacizumab for Non–Small-Cell Lung Cancerhttp://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa061884

ERCC1

DNA Repair by ERCC1 in Non–Small-Cell Lung Cancer and Cisplatin-Based Adjuvant Chemotherapy

http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa060570

Micro-RNA

Unique microRNA molecular profiles in lung cancer diagnosis and prognosis

http://www.cell.com/cancer-cell/retrieve/pii/S153561080600033X


The microRNA world: small is mighty
http://lacim.uqam.ca/~chauve/Enseignement/BIF7001/H04/Devoir2/RNA-Nelson-TIBChem28.pdf

DNA methylation

DNA Methylation Markers and Early Recurrence in Stage I Lung Cancer

http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa0706550#t=articleBackground

Gene Silencing in Cancer in Association with Promoter Hypermethylation

http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMra023075



Low-dose CT

Overstating the Evidence for Lung Cancer Screening
The International Early Lung Cancer Action Program (I-ELCAP) Study
http://archinte.ama-assn.org/cgi/content/abstract/167/21/2289

Phase III Study Comparing Cisplatin Plus Gemcitabine With Cisplatin Plus Pemetrexed in Chemotherapy-Naive Patients With Advanced-Stage Non–Small-Cell Lung Cancer

http://jco.ascopubs.org/content/26/21/3543.abstract

摘自 Mason: Murray and Nadel's Textbook of Respiratory Medicine, 5th ed


Pulmonary Langerhans' cell histiocytosis : Langerhans’ cells, staining with antibodies against CD1a

Lymphocytic interstitial pneumonia: T-cell lymphocytosis

Cryptogenic organizing pneumonia: lymphocytes (20%–40%), neutrophils (10%), and eosinophils (5%), CD4/CD8 ratio usually decreased.

Sarcoidosis: CD4/CD8 ≥2

Hypersensitivity pneumonitis: CD4/CD8 <1

Asbesto: asbesto body (ferruginous bodies)

Diffuse alveolar hemorrhage: Hemosiderin-laden macrophage

Alveolar proteinosis: periodic acid-Schiff lipoproteinaceous material

eosinophilic lung disease: ICEP (eos >40%), IAEP (eosi >25%)

圖片來自維基百科
http://upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/c/ce/Mast_cells.jpg

血液中的 IgE濃度是五種immunoglobulin中最低的。和mast cell, basophil, 或其他cell binding. (經由 IgE Fc-epsilon receptor (FceRI))

在成人的濃度通常 小於200 IU/mL ( 480 g/L).
大約50%的IgE是在extravascular space

sensitization phase and subsequent challenge
Sensitization phase: 將 activated plasma cell 製造的IgE bind 到basophil or mast cell 上的 IgE Fc receptor。當再次接觸過敏原的時候，degranulation and the release of multiple chemical mediators

Glucocorticosteroids increase beta 2-adrenergic receptor transcription in human lung

http://ajplung.physiology.org/content/268/1/L41.abstract

Glucocorticoids reduce tachykinin NK2 receptor expression in bovine tracheal smooth muscle

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9570454



Leukotriene Modifiers
治療 aspirin-sensitive asthma, mild persistent asthma
比steroid or LABA效果低
Churg-Strauss syndrome ??

口試和筆試有不一樣的在於說，筆試就像游泳跑步，他做什麼你也做什麼 。
而口試要擔心避免成為被攻擊的對象……

像以前去比賽一樣：
1. 非常早起，以前去比賽的第一輪都是精神不濟。 從早上六點起床，搭車到台大報到，等到真正要考的時候已經11:00。
2. 贏得光不光采不重要，對手強不強也不重要，偷吃，偷殺都算贏。不過最後還是和平收場，大家都過了。

我那組的case是：
1. anterior mediastinal mass，前三個都講cardiomegaly，我說gastric bubble位置有點怪怪的......可惜是錯！被最後一個內分泌科的看出來，廢材只有被轟殺的份。

2. RLQ pain，我只能講這個CT有colon 的氣體……還是錯！被下一個強者看出來是 Foreign body 造成 (被一根針插到)......

3. thrombocytopenia的DD，答案是
"Platelet clumping"
我講了半天的ITP和TTP，現在想起來還真是捏了一把冷汗......

不過考官算是很benign了。

圖片來自：http://www.timesonline.co.uk/tol/life_and_style/health/article6669805.ece

http://news.chinatimes.com/2009Cti/Channel/Life/life-article/0,5047,100302+112009071000216,00.html

小鼠實驗：雷帕黴素延壽三成

  Ankylosing spondylitis (AS) with fibrothorax

 

HLA-B27 Syndromes

http://emedicine.medscape.com/article/1201027-overview

包括 ankylosing spondylitis, reactive arthritis (Reiter syndrome ), inflammatory bowel disease, psoriatic arthritis, Acute anterior uveitis

Reactive arthritis大多是男性.

Finkelstein's test -- Dequervain's tenosynovitis

http://en.wikipedia.org/wiki/Finkelstein%27s_test


SLE and pregnancy
http://www.japi.org/june2006/systemic19.pdf
受孕機率和一般人相同。
可繼續使用 Hydroxychloroquine, NSAIDs, prednisolone, azathioprine

http://www.danielyoung.net/docs/RPGN.gif


Renal tubular acidosis
Urine/plasma creatinine 大於 40 --> prerenal
小於 20 ---> renal

IgA nephropathy: 目前世界上最常見的腎絲球體腎炎
(請點: 綠十字健康網)

PKD PKD-1 gene : chromosome 16
PKD-2 gene : chromosome 4

Irritable Bowel Syndrome -- rome criteria and manning criteria

http://emedicine.medscape.com/article/180389-overview

Drug-induced pancreatitis
http://www.pharmacists.ca/content/cpjpdfs/nov_dec06/druginduced_etookhy.pdf

會引起急性胰臟炎的包括：azathioprine, sulfonamide, thiazide, tetracycline....

Ranson's criteriahttp://www.mdcalc.com/ransons-criteria-for-pancreatitis-mortality

Pancreatic pseudocysts

http://www.surgery.usc.edu/divisions/tumor/pancreasdiseases/web%20pages/PANCREATITIS/pancreatic%20pseudocys1.html
Scleroderma esophagushttp://emedicine.medscape.com/article/174783-overview造成 smooth muscle atrophy and fibrosis. 影響 peristalsis and a weakening of LES

Hemangioma
http://emedicine.medscape.com/article/177106-diagnosis

對於hemangioma, SPECT 比 MRI的特異性更高，但sensitivity 較差

Merkel's diverticulum, 通常在 antimesenteric border of the ileum


黑肝 Dubin Johnson syndrome
http://www.genes-at-taiwan.com.tw/genehelp/database/disease/Dubin-Johnson_syndrome_940315.htm

Bortezomib
http://www2.cch.org.tw/tumor/drug/drug23.htm
為proteosome inhibitor


藥物毒性

Fludarabine -- 免疫抑制
http://www.tccf.org.tw/old/medecine/nm_4.htm
Oxaliplatin -- 週邊神經病變
http://www.tccf.org.tw/old/medecine/nm_11.htm
Vinorelbine --白血球低下
http://www.tccf.org.tw/old/medecine/nm_5.htm

藥物機轉

Bevacizumab -- anti-VEGF
http://www.tccf.org.tw/old/medecine/nm_29.htm

Cetuximab --- anti- EGFRhttp://www.tccf.org.tw/old/medecine/nm_31.htm

摘自uptodate
prolonged PT: Factor VII deficiency, vitamin K deficiency, liver disease, warfarinprolonged aTTT: Deficiency of factors VIII, IX, or XI, von Willebrand disease, Lupus anticoagulant

Thrombotic Thrombocytopenic Purpura 的PT, APTT 大多是正常的

International prognosis scoring system (IPSS) in myelodysplastic syndrome
Bone marrow blasts , Karyotype, Cytopenias

2006 糖尿病照護指引
下載


UKPDS
http://www.dtu.ox.ac.uk/index.php?maindoc=/ukpds/index.php
降低血糖對於小血管病變之效果比對大血管病變之效果為好
Metformin 為肥胖病人的首選
控制血壓越低，complication 越小

骨形成刺激劑
http://books.google.com.tw/books?id=5CeZyebOfAQC&pg=PA244&lpg=PA244&dq=bone+formation+growth+hormone+fluoride&source=bl&ots=mpmtsw7b-V&sig=P4xiaqF-b9V3TTLt7q1Mj5cJskQ&hl=zh-TW&ei=xziwSufJH8PUkAWmqdGVBg&sa=X&oi=book_result&ct=result&resnum=4#v=onepage&q=bone%20formation%20growth%20hormone%20fluoride&f=false
第244頁，包括 parathyroid hormone, fluoride, peptide growth factor

(B)	5.	有關糖尿病高血脂之敘述，何者為非？
		A.	糖尿病人LDL最好 <> 45 mg/dl（男）55 mg/dl（女）、TG <>
		B.	控制高血脂優先順序為降低LDL，降低TG，升高HDL
		C.	糖尿病最常見血脂異常為TG上升，HDL下降
		D.	Nicotinic acid在type 2糖尿病病人不宜使用
		E.	若考慮降TG，fibrate優於HMG CoA reductase inhibitor
(D)	6.	美國FDA認可骨密度檢查的適應症包括下列數項，除了
		A.	女性激素缺乏之女性
		B.	長期使用超過生理劑量糖皮素(glucocorticoid)
		C.	原發性副甲狀腺機能亢進症
		D.	甲狀腺機能亢進症之女性
		E.	追蹤骨質疏鬆症治療效果
(C)	7.	家族性高膽固醇血症之敘述，何者為非？
		A.	是LDL receptor基因突變所致
		B.	是一顯性遺傳
		C.	HMG CoA reductase inhibitor於homozygous病人有效
		D.	病人有premature冠心症家族史
		E.	大部分血清Triglyceride值正常

(D)	8.	下列有關骨鬆症之敘述，何者正確？
		A.	骨鬆症之定義為骨密度Z-Score < -2.5
		B.	25歲以後多運動多吃鈣可使骨密度持續增加
		C.	甲狀腺結節腫病人好發骨鬆症
		D.	腦垂腺低能症好發骨鬆症
		E.	停經後骨鬆症治療以bisphosphonate為首選藥物 (C) 3. 那一檢查可鑑別factitious hypoglycemia及insulinoma？ A. Plasma insulin B. Insulin/glucose ratio C. Proinsulin D. C peptide E. Insulin抗體 91. 6

恙蟲病（Scrub Typhus）
http://www.cdc.gov.tw/public/Attachment/841311233571.pdf

Malaria
http://en.wikipedia.org/wiki/Malaria
嚴重的plasmodium falciparum感染，會產生hypoglycemia
三日瘧原蟲是三天，其他是二天。

炭疽病 (Anthrax)http://www.cert-la.com/education/CH_Anthrax.pdf
所有類型的炭疽病均會在接觸病毒後的七天內開
始出現症狀。
http://www.bt.cdc.gov/agent/anthrax/faq/signs.asp
inhalation 的死亡率最高，約75%

Parvovirus B19
http://www.dryahoo.org.tw/%E6%AC%A1%E7%B6%B2%E9%A0%81/%E8%A1%9B%E6%95%99%E8%B5%B0%E5%BB%8A/%E7%9A%AE%E8%86%9A%E7%A7%91/%E7%AC%AC%E4%BA%94%E7%A8%AE%E7%97%85.htm

2007 肺炎指引(線上)台灣感染症醫學會、台灣胸腔暨重症加護醫學會、國家衛生研究院

預測 CAP severity : port score, 較老舊，且sensitivity 較低

社區肺炎
CURB-65 0或1分：門診治療
CURB-65 大於等於2分：住院治療
PSI 小於等於70：門診治療
PSI 大於90：住院治療

http://www.google.com.tw/url?sa=t&source=web&cd=1&ved=0CBwQFjAA&url=http%3A%2F%2Fntuh.sicu.org.tw%2Fupload%2Fsicu_protocol%2Ff115305.doc&ei=uX71Tb3oAoTuuAPB94DoBg&usg=AFQjCNED3LbB62rmwJFofYm458wHNH-S5Q

肺部感染指標（CPIS）
診斷肺炎可信度不如預期
可當做使用抗生素長短的參考



Legionella diagnosis
urine antigen: for clinical
serology: repeata 8-12 week, titer 上升大於4倍, for epidemiologic，即使1次titer 大於1:256 也不代表是急性感染

Paraneoplastic syndrome

http://en.wikipedia.org/wiki/Paraneoplastic_syndrome
小細胞癌會有 1. ectopic ACTH 2. SIADH 3. Eaton-Lambert syndrome
GINA guideline

治療 asthma attack 包括：inhaled rapid β2-agonist，oral glucocorticoid, oxygen, combined β2/anticholinergic therapy，theophylline(if inhalted β2 agonist not available)


lung abscess ，好發於 posterior segment of the upper lobe
http://books.google.com.tw/books?id=12k1sTIyp1kC&pg=PA374&lpg=PA374&dq=lung+abscess+segment+lobe&source=bl&ots=YH_cZHIMFI&sig=7gQLtrPajI8E40slB5sdZHna4ro&hl=zh-TW&ei=xHmgSrmnHNaikAWfheGBBA&sa=X&oi=book_result&ct=result&resnum=2#v=onepage&q=lung%20abscess%20segment%20lobe&f=false

Elevation-dependency test for occlussive peripheral arterial disease
http://books.google.com.tw/books?id=uMjmzn-G_j8C&pg=PA3&lpg=PA3&dq=elevation+dependency+test+peripheral+arterial+disease&source=bl&ots=6eqrpmEe3b&sig=CQBtnY16GFyyzItkGXxlb2BD4Rs&hl=zh-TW&ei=Ls-dStSqEoOVkAXs1-TdBA&sa=X&oi=book_result&ct=result&resnum=1#v=onepage&q=elevation%20dependency%20test%20peripheral%20arterial%20disease&f=false

aspirin, clopidogrel, abciximab 抗血小板劑之作用
http://www.springerlink.com/content/p73u766h700581t3/fulltext.pdf?page=1
1. Ticlopidine、clopidogrel -- ADP受容器 (receptor) 阻斷劑
2. Abciximab、tirofiban、eptifibatide -- glycoprotein IIb/IIIa受容器之阻斷劑3. Fondaparinux -- Xa inhibitor
4. Bivalirudin -- thrombin inhibitor

Heart murmur

http://www.cumc.columbia.edu/dept/ps/2007/pathophys2/cardiology/cardio_heartdisease_adavis.pdf




the current practice of giving patients antibiotics prior to a dental procedure

http://www.americanheart.org/presenter.jhtml?identifier=4436
需給抗生素預防 infective endocarditis 的包括Prosthetic cardiac valve。Previous endocarditis。


S2 heart sound
http://www.fpnotebook.com/CV/Exam/S2HrtSnd.htm

1. S2 Wide Split right Bundle Branch Block
2. S2 Fixed Split Atrial Septal Defect
3. S2 Paradoxical Split Left Bundle Branch Block

97 年台灣地區血脂治療共識
http://www.tas.org.tw/userfiles/Microsoft%20Word%20-%20971121FINAL.pdf

有心血管疾病或糖尿病患者 : TC >= 160 mg/dL, LDL-C>100 mg/dL, TG> >=150 mg/dL(需同時合併有TC/HDL-C＞5 或是HDL-C＜40mg/dl), 需開始治療。

(B)	2.	下列為目前美國FDA核准治療類風濕性關節炎之生物製劑(Biologics),請問哪一種主要作用機制是經由抑制T細胞的活化?
		A.	Etanercept
		B.	Abatacept
		C.	Adalimumab
		D.	Rituximab
		E.	Anakinra

http://www.tsim.org.tw/exam/exam97/q9.htm

RA 用藥:
1.Etanercept 恩博 可和TNF結合，抑制TNF發炎反應2.Adalimumab : fully human antibody to TNF
3.IL-1-neutralizing agents (anakinra)
4.Abatacept --- 用來抑制 T 細胞活化
http://www.medicinenet.com/abatacept/article.htm

(C)	2.	胸腺瘤(thymoma)常見之腫瘤附屬症候群(paraneoplastic syndrome)，下列何者除外？
		A.	Myasthenia gravis
		B.	Pure red-cell aplasia
		C.	Lambert-Eaton myasthenic syndrome
		D.	Acquired hypogammaglobulinemia
		E.	Nonthymic cancers

Thymoma
http://emedicine.medscape.com/article/888536-overview
不知為何選C ?

(C)	5.	下列疾病之胸部X光常以瀰漫性間質病變表現，何者除外？
		A.	Idiopathic pulmonary fibrosis
		B.	Sarcoidosis
		C.	Radiation pneumonitis
		D.	Pneumoconiosis
		E.	Hypersensitivity pneumonitis

Radiation pneumonitits: patchy alveolar filling densities. volume loss with coarse reticular or dense opacities.

Sarcoidosis: 會有 interstitial disease pattern
參考自 Uptodate




Theophylline (治療監測 下載)

會增加theophylline 清除率而降低theophyllin血中濃度的有
甲狀腺亢進、高蛋白質飲食、Rifampin、phenobarbital、
和Rifampin一起使用時需增加劑量

另一個和theophylline相關的圖




來自國民健康局網頁
http://www.bhp.doh.gov.tw/health91/1-6-3.htm





GOLD guideline
資料來源http://www.goldcopd.com/GuidelinesResources.asp?l1=2&l2=0

肺炎治療指引
(下載)


AaDO2
http://www.medcalc.com/aagrad.html
究竟是怎麼來的呢？

Mitral Stenosis

http://emedicine.medscape.com/article/758899-overview





A型肝炎疫苗
http://www.cdc.gov.tw/content.asp?CuItem=5755

共需接種2劑肌肉注射，第二劑距離第一劑的間隔為6-24個月之間。


B型肝炎疫苗
http://www.cdc.gov.tw/content.asp?CuItem=5744

第一劑與第二劑閒隔1個月，第二劑與第三劑間隔5個月。

Jaundice
Crigler-Najjar Syndrome, Gilbert syndrome 是 unconjugated
Rotor syndrome, Dubin-Johnson syndrome 是 conjugated
sepsis 所引起的jaundice也屬於Intrahepatic cholestasis

Amylase-to-creatinine clearance ratio (ACCR)
= Amylase(urine) x Creatinine(serum) / Amylase(serum) x Creatinine(urine)
用來判斷是否有Macroamylase

(D)	8.	一 位30歲男性病人於2006年8月8日自印尼爪哇島返回台灣，於印尼停留期間曾到鄉下地區，且協助處理病死雞隻。返台後第二天即出現發燒，且伴隨有頭痛、 全身倦怠、咳嗽，此時下列敘述何者正確？1.立即通報衛生主管機關；2.穿戴隔離衣、N95口罩、手套，進行咽喉拭子採檢，送合約實驗室或衛生主管機關檢 驗；3.將病人轉入負壓隔離病房觀察治療；4.給予Oseltamivir治療
		A.	1＋2
		B.	1＋2＋3
		C.	1＋3＋4
		D.	1＋2＋3＋4
		E.	2＋3＋4

(B)	10.	下列有關禽流感的描述中，那些是正確的? 1. 至目前為止，會造成人類感染之禽流感病毒僅有H5N1病毒 2. 至目前為止，人類感染H5N1病毒主要是由禽傳人所造成的 3. 至目前為止，人類感染H5N1之病例僅限於東南亞國家及中國 4. 目前已有H5N1之疫苖可供人類使用 5. Amantadine及Oseltamivir均被認為是治療H5N1病毒感染的有效藥物
		A.	1+2
		B.	2+4
		C.	1+2+3
		D.	1+2+4
		E.	2+3+4+5

(E)	5.	下列有關Influenza之敘述何者正確？
		A.	Influenza A virus之genome包含八股single-strand DNA。
		B.	Amantadine及Rimantadine對Influenza A及Influenza B virus均有療效。
		C.	Oseltamivir及Zanamivir只對Influenza A virus有效。
		D.	Influenza vaccine建議使用於65歲以上老人及醫護工作人員，不建議用於幼兒。
		E.	續發性細菌性肺炎最常見的致病細菌包括Streptococcus pneumoniae，Staphylococcus aureus及Haemophilus influenzae。

(E)	3.	下列有關流行性感冒（influenza）之敘述，何者錯誤？
		A.	流行性感冒病毒是單股RNA病毒，其RNA分成八個片段
		B.	傳統上造成人感染之A型流行性感冒病毒的Hemagglutinin只有H1、H2及H3，Neuraminidase只有N1及N2
		C.	禽鳥類所帶有之A型流行性感冒病毒由H1到H15，N1到N9都有
		D.	自從2004年至今，越南和泰國所發生的禽流感病毒造成人體感染者都是屬於H5N1型
		E.	流行性感冒病毒之Hemagglutinin及Neuraminidase二者的作用均是病毒吸附（attachment）到目標細胞時，分別接到不同的receptor上

(D)	4.	對於流行性感冒疫苗注射的建議對象中，下列何者不包括在內？
		A.	65歲以上的健康老年人。
		B.	50歲至64歲有慢性心肺疾病的病人。
		C.	免疫不全患者，包括愛滋病病人。
		D.	過團體生活者，如軍營中的軍人。
		E.	安養院的工作人員。

資料來自 台灣內科醫學會
http://www.tsim.org.tw/Tc_main.asp



衛生署 流感防治網
http://flu.cdc.gov.tw/lp.asp?ctNode=849&CtUnit=421&BaseDSD=7&mp=150



http://flu.cdc.gov.tw/public/Data/932514132471.pdf

Amantadine及Rimantadine對Influenza A有效而已
Oseltamivir及Zanamivir只對Influenza A, B 都有效

2009年新型H1N1流感疫情常見問題回答

http://ccking99.wordpress.com/2009/05/13/2009%E5%B9%B4%E6%96%B0%E5%9E%8Bh1n1%E6%B5%81%E6%84%9F%E7%96%AB%E6%83%85%E5%B8%B8%E8%A6%8B%E5%95%8F%E9%A1%8C%E5%9B%9E%E7%AD%94/

由以上網頁可知，台灣沒有發生過H5N1，而H5N1不能有效的人傳人。
克流感(oseltamivir) 還是有效果的。金剛烷胺(amantadine) 已有抗藥性。

neuraminidase: 將被感染的細胞從cell 釋放出去，散布到呼吸道中。克流感作用處

Hemagglutinin: 疫苗的antibody 作用的地方。一種protein，用來binding 到細胞膜上

http://biology.kenyon.edu/BMB/Chime2/2005/Cerchiara-Holsberry/FRAMES/start.htm

圖片來自大愛電視 http://www.newdaai.tv/?view=detail&id=52561


小整理

到了急診，發現插管前打的藥物和病房不同
急診打的是 lidocaine + midazolam + rocuronium
(1.5 mg/kg) (0.2-0.3mg/kg) (1mg/kg) 病房幾乎沒有人用lidocaine

基於好奇心到uptodate上查了一下，原來用lidocaine的好處是可以降低ICP，抑制cough reflex，減少airway resistence from irritation 。不是什麼預防VT喔 -__-"

而midazolam的dose用0.2mg/kg來算，60公斤的人需要12mg，但以前常看到大家打5mg的一隻甚至半隻……。看來是太客氣了

也有看到有人只打midazolam的，這種方法原來叫做facilitated intubation，用在覺得是困難插管的上面 (還是對自己沒信心 ?!)



說到插管，就想到"台灣的麻醉"這一篇
http://morpheus.typepad.com/iait/2006/08/i.html
我也把圖抓上來，
你的職業病又發作了嗎？

最近看到電視上實習醫師就沒有這個破綻 !!!

大象沒有 pleural effusion的困擾

Pleural effusion 整理 (根據 the washington manual of medical therapeutics 32版)
1. 原因… hydrostatic oncotic factor, capillary permeability, lymphatic drainage
常見的包括 Congestive heart failure, pneumonia, malignany, pulmonary embolism, viral disease

2. 如何診斷：history and PE最重要
接下來是抽水，最好用echo抽3. light criteria (符合一項就是exudate)
PL/S LDH>0.6,
PL/S protein >0.5,
LDH> 67% serum LDH upper limit

2-criteria rule without need for blood test : PL cholesterol >45mg/dL, PL protein >3g/dL

3-criteria rule without need for blood test

TG>110 mg/dL ---> chylothorax
TG 小於 50 mg/dL ---> excludes chylothorax

想像力比知識更重要！別只送LDH, total protein

(B)	13.	肋膜積水(pleural effusion)最常見的原因為何
		A.	惡性腫瘤
		B.	心臟衰竭
		C.	肺結核
		D.	肝硬化
		E.	肺栓塞

(A)15.下列有關 pleural effusion的敘述，何者是不正確的 ?
A.Chylothorax 的定義為 effusion中cholesterol 值大於 110mg /dl
B.Effusion中 Amylase值上升，要考慮食道破裂或惡性腫瘤
C.Effusion中 Gluocse值小於 60mg/dl要懷疑細菌感染或類風濕性肋膜炎
D.診斷 TB Pleurisy : effusion中的 adenosine deaminase須大於45IU/L或 interferon γ大於140pg/ml
E.血胸(hemothorax)的定義為effusion中的hematocrit(Hct)大於靜脈血 Hct 的 50%以上，且大部分的血胸患者需要放置引流管

(E)	17.	65歲男性，因呼吸困難已經三個星期而就醫，其胸腔 X光顯示右側肋膜積水，病患不發燒,亦無胸痛。經進行診斷性肋膜穿刺，抽出50cc透明液體，經測量比重為 1.018。下列各項檢查何者不需要？
		A.	cell count 及differential count
		B.	tumor markers 如CEA
		C.	生化檢查包括 LDH ,protein
		D.	細胞學檢查，結核菌培養
		E.	細菌培養（包括厭氧菌培養）

(E)	17.	下列何者不會產生滲透性肋膜積水（transudative pleural effusion）？
		A.	類肉瘤（sarcoidosis）
		B.	肺栓塞（pulmonary embolism）
		C.	黏液性水腫（myxedema）
		D.	肺癌（lung cancer）
		E.	病毒性肺炎（viral pneumonia）

A-D都是會產生exudative pleural effusion，但有時會有transudate.

(B)	16.	肋膜穿刺術(thoracocentesis)是診斷肋膜積水常用的方法，但出現下列情形時可能需要做進一步的侵襲性檢查，何者除外
		A.	多處肋膜積水(loculated pleural effusion)
		B.	肋膜液pH>7.20
		C.	肋膜液中糖分濃度<60>
		D.	肋膜液之革蘭性染色或細菌培養呈陽性
		E.	出現膿胸(empyema)

• Pleural fluid eosinophilia (eos >=10%): air or blood
• TB: may no mesothelial cell
• SLE pleural fluid: sugar 大於 80
• Rheumatoid pleural effusion: sugar 下降
• malignant pleural effusion: 1. lung cancer 2. breast cancer 3. lymphoma

自由電子報： 拉k少女 膀胱容量萎縮剩10cc

http://www.libertytimes.com.tw/2008/new/jun/11/today-life12.htm

一名吸食K他命患者的膀胱容量明顯縮小，僅剩正常膀胱的四分之一。（圖：書田診所泌尿科主任林儒廷提供）

〔記者林相美、魏怡嘉／台北報導〕台灣尿失禁防治協會理事長郭漢崇表示，近年來全台陸續收到吸食K他命導致慢性膀胱發炎案例，有一名19歲少女，因拉K膀胱萎縮到只剩下10到20CC容量，由於膀胱容量只剩下一點點，被迫整天坐在馬桶上。
吸K導致膀胱炎案例遽增
台北市書田診所近3年接獲68例因吸食K他命的「潰瘍性膀胱炎」個案，患者膀胱纖維化，容易頻尿、血尿；泌尿科醫師警告，若未及時停用K他命，最嚴重可能導致腎水腫，必須洗腎。
台北市立聯合醫院松德院區成癮防治科主治醫師束連文指出，許多毒癮者都知道，吸食K他命後會頻尿，不斷跑廁所，除了泌尿系統的併發症外，吸食K他命會影響精神狀態及記憶，判斷力變差，吸食者常常合併服用鎮靜安眠藥物或飲酒，危害甚大。
書 田診所泌尿科主任林儒廷昨天表示，一名26歲男性病患頻尿、夜尿、血尿、小腹疼痛，加上原有憂鬱、失眠，夜晚幾乎無法入睡，曾於其他醫院求診，只能以抗生 素、類固醇緩解症狀，無法根治；經問診，病患坦承吸食K他命兩年，檢查發現，病患膀胱明顯縮小，只有100CC容量，正常人的膀胱容量為400CC，而男 子的餘尿50CC，代表收縮力變差。林儒廷指出，患者中男性42人、女性26人，平均年齡26歲，最小的僅19歲，吸食K他命時間從半年到3年不等，患者 尿液中有極高濃度的K他命代謝物。他分析，長期吸K會造成發炎細胞增生，泌尿系統出現廣泛的炎症反應，膀胱長期、反覆發炎，膀胱有很多出血性的黏膜，最終 導致膀胱壁纖維化、變厚，膀胱容量縮小。
膀胱無法再回復原容量
林儒廷表示，治療時患者必須停用K他命，以愛密羅藥物緩解排尿慾望，輔以訓練，控制排尿。不過，膀胱纖維化為不可逆，膀胱容量最多只能恢復到200CC，不可能回復到過去的容量。


今天也遇到相同的案例
和林教授看完病人後，我說這個我在蘋果日報上有看過…

林教授：你應該看點paper，這樣收獲會更多

同學：你應該說你看的是newspaper


搜尋網路上可以看到一篇
The destruction of the lower urinary tract by ketamine abuse: a new syndrome?
BJU Int. 2008 Dec;102(11):1616-22
由香港的醫院所做出來的研究


想不到，這是2007年才被注意到的問題。

這些人都會有 frequency(約15-30分，這個病人也是一樣), urgency, dysuria, 等症狀 (這個病人都有)，也就是因為interstitial cystitis，膀胱變小所引起的。根據病人描述，這種頻尿的症狀會變動(這篇paper寫到已經戒掉ketamine的人，有些症狀較輕微)。

病人表示，他拉K並不會產生幻覺，其他的人會。而他買的是粉末狀，是用吸的，而不是像麻醉用Ketamine是用IV打的。而病人關心的問題，有辦法治療嗎，或是幫忙他戒掉。看這篇報導，除了在irreversible 前戒掉之外，沒有其他的好方法。

港醫院發現全球首批個案 　 索K損膀胱 　 15分鐘要排尿

【本報訊】屯門醫院及瑪嘉烈醫院發現全球首批青少年「索Ｋ」令膀胱容量縮小，嚴重的縮至正常的10%或以下，只能儲存相等於兩湯匙的尿液，每15分鐘就要排尿，長遠引致腎衰竭。現時兩間醫院的累積個案已急增至30多宗，最年輕的只有18歲。研究人員指出，可能與本港青少年濫藥嚴重，或Ｋ仔的質量有關，如病情輕微，患者停止濫藥後病情或會減輕；但若病情嚴重，則傳統藥物治療也未見有效，呼籲濫藥人士及早停藥，並向家庭醫生或社工求助。
http://hk.apple.nextmedia.com/news/art/20070622/7242254

作者：林口長庚醫院臨床毒物科主任 林杰樑醫師
http://www.greencross.org.tw/drugabuse/ketamine.htm

我的感想是：1. 香港人真不簡單。 2. 一直上廁所，真是無間地獄


2013-8-11 update:

僅以此舊文紀念林杰樑教授