A hospice intensivist

 The Ventilator Book 作者是William Owens，在amazon上是暢銷書，購買kindle版本只要10美金。這本書適合初學的人閲讀，書裡面引用的reference也是比較舊的，畢竟要暢銷不能寫得太深。

dynamic compliance: tidal volume / (peak pressure - PEEP)
static compliance: tidal volume / (plateau pressure - PEEP)
正常 compliance 約100 ml/ cmH2O, 使用呼吸器時約 70-80 ml/ cmH2O

1/ respiratory system compliance = 1/ lung compliance + 1/ chest wall compliance
lung compliance 下降：pneumonia, pulmonary edema, lung fibrosis...
chest wall compliance 下降：subcutaneous edema, abdominal pressure上升...

VQ mismatch
正常cardiac output 5L/min, minute ventilation 4L/min，這樣就會產生VQ mismatch。這是比較基本的，還不考慮血流因重力的影響，在下面比上面多。

anatomic dead space (trachea, large airway): 約150-180 ml (可以記約和身高相同)

強調要使用 predicted body weight，這也是基本常識了。
男：PBW(kg) = 50 + 0.9 (Height cm -152.4)
女：PBW(kg) = 45.5 + 0.9 (Height cm -152.4)

Pressure assist-control ventilation (PCV): 使用時病患還是可以自己呼吸，需設I time (I:E ratio)。decelerating flow。
Pressure support ventilation (PSV): flow 小於一開始的 25%轉吐氣 (可自己設定)。decelerating flow。
Volume support ventilation (VSV): 類似 PSV，自動根據compliance調整pressure

PEEP
在hypoxemia時，如果調高PEEP會造成plateau pressure不正常升高可能就是overdistension了。除了overdistension,另一個要小心的就是低血壓。

Auto-PEEP
Ineffective trigger: 容易發生在有 auto-PEEP (吐氣flow沒有回到原點) 的病患身上。要解決這個問題可以考慮改用flow trigger。
如果有auto-PEEP，可以把PEEP設在75%-80%的auto-PEEP，避免肺泡塌陷。

作者還有建議要儘早活動 (mobility)，除了那些shock或是呼吸器使用太高FiO2,太高PEEP的病患之外，都要做運動，或是下床活動。

把一些實用的知識收集起來，用自己的話寫出一本書，造福有需要的人，真的是很棒的事。

(斷水流大師兄：我是說在座的各位都是垃圾)

看到一個討論串
Which mode is better, A/C or SIMV?


裡面講到有人說他從來不用SIMV (Synchronized intermittent mandatory ventilation) mode，有人說這個mode毫無用處，也有人說這是一個令人混亂的 mode.
(聽起來可以直接稱呼 SIMV是...在座各位)

參考這兩篇
Synchronized Intermittent Mandatory Ventilation: Time to Send This Workhorse Out to Pasture
http://rc.rcjournal.com/content/58/11/1992.short

Patient-Ventilator Asynchrony in a Traumatically Injured Population
http://rc.rcjournal.com/content/58/11/1847.abstract

這2篇講到SIMV會有patient-ventilator asynchony的問題
trigger asynchony包括missed/ineffective trigger, double trigger等等....

Patient–Ventilator Interactions. Implications for Clinical Management
Am J Respir Crit Care Med. 2013 Nov 1;188(9):1058-68.

這篇作者寫到 IMV mode使病人無法準確預測下一個呼吸的loading.或許這是SIMV不受歡迎原因


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2014-1-12 update:
回想起來之前看過在綜合ICU一個腦中風後變成腦出血的患者，開刀後由不清醒逐漸清醒，但是肌力仍然無力，因糖尿病控制不佳所以本身也瘦，有點營養不良。在嘗試脫離呼吸器的時候使用SIMV脫離，一直到T-piece trial，最後還是失敗。

這次學會請到哈佛 critical care and ARDS大師 Boyd Taylor Thompson來台演講，因為上ACLS無緣參加學會活動。還好今日大師來本院演講，有幸目賭大師風采。

講到當初發展  
Acute respiratory distress syndrome: the Berlin Definition.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22797452

必需考慮feasibility, reliability, validity， 



例如這個投影片講到的 plateau pressure, dead-space measurement, lung water, biomarker.....並不是每天或每個醫院例行性的檢驗或檢查。所以不適合拿來當做definition。

( Plateau Pressure 這個也是有趣，因在ARDSnet PLATEAU PRESSURE GOAL是小於 30cmH 2 O ，因為在內科ICU裡呼吸器大多使用pressure control mode，較少人每次都把mode轉到volume control來一直測試plateau pressure...)




區分mild, moderate, severe ARDS的重點在於和預後是有關係的。

大師也提到什麼是optimal PEEP仍沒有定論。但是PEEP 0或是PEEP 5 可能會差很大，從ARDS變成不是ARDS....


2013-12-17 update:
為了ACLS.....

p.19,p.21 compliance and resistence
插管病人  resistence約 6cmH2O, compliance 男 40-50, 女 35-45ml/cmH2O

其他常用公式
AaDO2 = (713 x FiO2) – (pCO2 / 0.8) – (paO2)
Physiologic Dead Space：VD/VT= (PACO2-PECO2)/ PACO2 = (PaCO2-PECO2)/ PaCO2

P= F*R + V/C   


有興趣可到力大書局購買....

2012-9 update: 

P(A-a) O2 正常值約是 5mmHg，隨年紀增加, 十年增加4mmHg左右

PL (transpulmonary pressure) = PA (transalveolar pressure) - Ppl (transpleural pressure)
Ppl 可借由食道壓力來幫助測量

呼吸器 in 中國醫