Slide 下載
https://www.scribd.com/document/466480720/20200620-Cryobiopsy-in-ARDS

 Influenza A(H1N1) severe ARDS, oxygen level was better from prone positioning
No steroid treatment

The lung infiltration improved after 1-2 months later



Swine H1N1 ARDS, no steroid treatment, no prone position
successful treatment

澳洲Brendan Edward Smith 教授到本院演講有關septic shock
他的網站是http://www.learnhaemodynamics.com/
Smith 教授主要是來推薦來自澳洲的USCOM

覺得swan ganz，PiCCO都有文獻認為有其limitation，會後Q and A問了他一些問題，覺得很有收獲，與大家分享。

1. 詢問教授對於IVC diameter 測量的看法，與USCOM差在那裡？
他認為IVC diameter像是測量noninvasive CVP，而且是測量vein的，還是不如測量artery好，

2. 詢問他對於fluid resuscitation的選擇，colloid fluid並沒比較好，是否代表不應該那麼強調intravascular volume? (但因為我問得不太好，所以Dr Smith並沒有特別回答這點)
他認為Normal saline 成分也不是normal，和人血液成分比較相近的當然是plasma，而colloid fluid可能會因為週邊組織fluid更不容易回流。
而他強調一點就是fluid responder並不代表他是fluid necessary。

3. 有人問他對Early goal directed therapy的看法，是否還要遵守？
他是認為不需要，因為那個是single paper, single center的result
(可參考敗血症不需要測CVP和ScvO2)

4. 他說在測量時還要考慮standard error的問題，因為SE和n的square root成反比，所以這也是為何他認為USCOM是比較準的，因為測量很多次平均，會比單一次的測量的誤差小。



2018-3-15 
Normal saline 不normal
https://emcrit.org/pulmcrit/smart/

The tutor demonstrated  the skills to find trachea and esophagus by ultrasound
Fluid status monitoring by IVC diameter
Ultrasound-Guided Peripheral IV Placement
References:

Ultrasound of the airway
Ultrasound-Guided Peripheral IV Placement

 晚上睡太少，起來活動太多次，5點的時候CPR還等於走了1952步
結果小米手環的演算法秀逗了...  認為是未佩戴手環...

Surviving Sepsis Says EGDT Not Needed in All Patients with Septic Shock

這篇說測 CVP和ScVO2 are not necessary for all patients with septic shock
和我去年在PCman blog留的言相同。

在中國大陸生活不容易，眾多的人口爭奪少數的資源，看起來人老的快，二十幾歲的人看起來都像三十幾到四十歲，不過我想這些是受薪階級。

在這邊最常見到的兩個字就是"文明"
有人說命裡缺什麼就要叫什麼名字，所以中國大陸缺的應該就是____。但實際接觸並非如此。從廈門島內坐公車回海滄，正常應該是前門投錢上車然後後門下車，但人太多前門上不去大家都從後門擠上車。上車後大家也都自動自發的把零錢或感應卡傳遞到前方。也有見義勇為的人叫大家要讓坐給抱小孩的人。

這裡看診雖然有醫保，但是自付的額度還是要的，令人驚訝的是有人說不要開太多藥，沒吃完浪費，聽了覺得很感動。



貧富差距大，和高度發展所帶來的汙染，是中國大陸需要面對的問題。
這裡的醫療也正在起飛，但較不解的是防衛性醫療也盛行？難道是全球化的影響？
(延伸閱讀：http://www.tma.tw/ltk/100540411.pdf)

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2014-2-13 update 
Epidemiology of Human Infections with Avian Influenza A(H7N9) Virus in China
http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1304617#t=abstract 

不了解中國大陸，容易質疑中國做出來的研究。
我去廈門時遇到一個重症肺炎，下午通報後，晚上CDC就派了3人來醫院採檢，包括痰、swab、血清。要蒐集的問卷資料大概有7-8頁，包括症狀接觸史抗生素類固醇抗病毒藥物使用，問的hitory大概和醫學生一樣詳細。應該說這種研究只能登在最頂級期刊....

大家都習慣把插管叫成 on endo，當然講究一點也可以唸 intubation, tracheal intubation......

12月底和一月初各插了一個氣管內管,都是一次就上，有感而發……

很多人認為放置 femoral central venous catheter 的感染率較高 (當然這未必是真的)，但放置鎖骨下或頸部的中心靜脈導管有氣胸併發症的可能。
假設住院醫師在放置導管中平均發生氣胸併發症的機率是3%，而整個住院醫師生涯共執行了100次導管置放，只發生過2次或以下氣胸併發症的機率是多少？

BINOM.DIST(2,100,0.03,TRUE) =0.42 (也等於BINOM.DIST(2,100,0.03,FALSE)+
BINOM.DIST(1,100,0.03,FALSE)+BINOM.DIST(0,100,0.03,FALSE))
但是如果要連續100次都沒有併發症的機率就只剩0.048
要做一個"do no harm" 的醫師不容易啊

也可以用R
sum(dbinom(0:2,100,0.03)) 


除了氣胸，血管的併發症看來更可怕

刺破血管害命 國泰醫判賠305萬

2015-9-27 update:

併發症 1-2%

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2819058/?report=abstract

Determining the Etiology of Pulmonary Edema by the Edema Fluid-to-Plasma Protein Ratio


使用 suction catheter 到distal airway, 取得edema fluid
再測 edema fluid 和plasma 的total protein

EF/PL ratio > 0.84 favor acute lung injury
EF/PL ratio > = 0.65 higher mortality

delta pleural pressure = PEEP * (C lung/(C lung + C chest wall))
CVP: central venous pressure; PEEP: positive end-expiratory pressure

呼气末正压对机械通气患者中心静脉压及髂总静脉压的影响

http://g.wanfangdata.com.hk/D/Periodical_zgwzbjjyx200806007.aspx
Effect of positive end-expiratory pressure on central venous pressure and common iliac venous pressure in mechanically ventilated patients
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18549712

參考這篇中國期刊
PEEP 0, 5, 10 cmH2O時，
CVP level 分別是 4.6, 5.3, 6.1 mmHg


很實用的資料！


The Hoover's Sign of Pulmonary Disease

http://www.clinicalmolecularallergy.com/content/pdf/1476-7961-6-8.pdf



在obstructive lung disease, RV並非決定在chest wall, lung recoil, or expiratory muscle strengh，而是決定在airway closure !!!

http://memo.cgu.edu.tw/Secretariat/news/44/research/research_1.htm
急性呼吸窘迫症候群(ARDS)與高頻振盪式呼吸(HFOV)


急性呼吸窘迫症候群 ( Acute Respiratory Distress Syndrome，ARDS )，最初是由 Ashbaughy 等人於1987年提出，直到1994年，AECC ( American-European consensus conference ) 將此疾病正式命名並定義如下：ADRS為急性肺傷害 ( Acute Lung Injury, ALI ) 的最極端表現，其臨床診斷依循如下：( 1 ) 急性發作 ( 2 ) 胸部X光片兩側肺浸潤 ( 3 ) 肺動脈楔壓 ( Pulmonary artery wedge pressure, PAWP ) ≦ 18mmHg 或無左心房高壓 ( 4 ) 氧合機能失常－PaO2／FiO2 ≦ 300mmHg 為ALI， ≦ 200mmHg 為 ARDS

ARDS的限制
1. PaO2/FiO2 在低FiO2時 無法反應shunt大小。受不同次的ABG影響
(2014-1-26 update: 若要以AaDO2來比較病患ARDS的改善與否，可以把FiO2都調到100%來比較)  
2. CXR準確度？
3. PAWP 受PEEP影響。而且此標準會排除同時有ALI + cardiogenic pulmonary edema.

ARDSnet 2008 Ventilator Protocol Card

Tidal volume: 6ml/kg predicted body weight
RR<35
pH goal: 7.3-7.45





PEEP: high PEEP沒有改善mortality,可能因為被alveolar overdistension 抵銷

HFOV:
Prone ventilation: pleural pressure gradient 較低
inhaled NO, surfactant: 對outcome無幫助
Corticosteroid: no survival benefit


Lung injury score
An expanded definition of the adult respiratory distress syndrome
American Review of Respiratory Disease, Vol. 138, No. 3 (1988), pp. 720-723.