A hospice intensivist

這次參加ATS2018，看了也聽了一些有關ILD cryobiopsy的東西，基本上和我想的，遇到的困難是完全相同。

1. Procedure standardization

2. Experience of the pathologist matters

3. The equipment of ET tube has been commercialized

這本書是洪教授臉書上看到的，大推！！裡面所有的章節都很有趣，值得收藏的好書。

第一章是秘書問題(最佳停止點)。或是找配偶也一樣，要和多少人在一起過，才知道誰是最適合你的配偶？太早決定，或是找得太久都不好，太早決定就太草率，找的太久又浪費時間。科學家認為是37%。書裡寫的是如果從18歲開始找到40歲，那最好是在26歲結婚... 當然裡面還有很多變化型... 也有人應用在賣房子或找停車位(停太遠，或找近的可是已經沒位置停了)

第二章也很好(expore/exploit)。書裡舉的例子是玩吃角子老虎，第一部玩15次贏9次，第二部玩2次贏1次，那該繼續玩那一部呢？也有人應用在找餐廳，是要找已經吃過覺得不錯的餐廳？還是選擇嘗試新餐廳，但是也有可能踩到地雷呢？科學家的方法是贏錢繼續完，輸錢換一台。或是利用吉廷斯指數(Gittens index)來選擇。不過人的時間，或是本錢也不是無限的，再加上有心理後悔的因素，所以這個問題看起來還沒有最好的解答。這也很人生的生涯規劃一樣，到底要留在舊公司，繼續日復一日重複原本就熟悉的環境得到穩定的酬勞，或是要轉換跑道重新開始，要選擇厚勢還是實利？

還有談到排序，書中寫的排序理論最基本也最重要的概念是東西越多越難搞。合併排序(mergesort)比氣泡排序(bubble sort)或插入排序(insertion sort)好。這個我在自行土法煉鋼跑健保資料庫也有發現，把全部資料一起排序，跑了很多都跑不完，當然也是有可能電腦太舊，後來拆成3分資料分別排序後來合再一起，就省了很多時間。


還有快取，這個理論非常好，大家背誦英文單子常常忘記，其實也是正常的！只要能夠把常用的那些字彙放在快取就好了(鴕鳥心態...)

這本書的感覺就很像蘋果橘子經濟學。看到最後，作者自己也說他看完蘋果橘子經濟學後，他想效法李維特研究大數據找出世界如何運作。而他解釋差別在於1990年代並沒有太多數據給李維特用。所以感覺這本書是更為嚴謹，但也沒那麼獨特，畢竟像是續集。

作者利用google搜尋的資料庫發現了很多事，例如搜尋「川普 柯林頓」和搜尋「柯林頓 川普」是支持不同的人。人們支持的人較可能在前面。作者也發現跟川普支持者最有關的是針對黑鬼一詞的搜尋。
作者又問了另一個問題，打NBA的球員是在貧窮家庭長大(像LeBron James是由一個貧窮的單親媽媽扶養長大)，還是在中產階級家庭長大？
https://www.youtube.com/watch?v=XceMbPVAggk

作者說應用這種大數據，最好進入一個傳統方法效率極差的領域，像他舉的是賽馬的例子，而不是像金融股市這種的。而試圖進行預測時，不需要知道為什麼有效。大數據還有一個醫學上的應用，是 https://www.patientslikeme.com/ ，看那個是最像你的分身，再看分身的結果如何。還有數位世界的隨機對照實驗，叫A/B測試既省錢又省時。

最後還有一個實驗是說有人常會說他差一點點就上了明星高中，如果當初沒有這樣，他的人生會有所不同，認識的人也都不一樣，後來有人去研究吊車尾上明星高中的和差一點點就上明星高中的人，後來唸的大學，職場成就是否有差，結果發現差不多... 我也有一些同學以前常會說當初差一點點就能上台大XD....
http://www.storm.mg/article/373806

看完覺得並沒有得到什麼新的知識，不過還是可以去圖書館借來看一下。

作者說無論是開車打網球或烤派，一但技能達到滿意的程度，動作也成自然，就等於不再精進了。大腦如同身體，必須不斷 挑戰極限，但若把自己逼得離舒適圈太遠，又可能造成傷害反而退步。專家可以從一堆隨機或混亂的事物中看出模式。

作者說刻意練習的原則一個是該領域必須發展得相當成熟，如音樂演奏、舞蹈、西洋棋等 等，而非經理人、教師、顧問這種無客觀標準。另一個是需要有老師提供可以幫助學生改善表現的練習活動。(所謂跟對老師讓你上天堂)
而像醫生，心理治療這個沒有客觀標準，就很難知道好壞。 可能評量的方法是例如某護士和不同醫生合作，就可能知道誰較頂尖，或者觀察專業人士遇到棘手狀況會找誰協助。這段講的倒是非常正確，這種方法絕對比民眾投票表決，或是商周選出來的百大名醫有可信度。

作者說刻意練習的重要習慣一個是保持身體健康 ，睡眠充足，一個是將練習時刻控制在一小時，以免超過後注意力就不集中了。

之前有人推薦當鐵鳥在空中飛翔，所以看到這本書在特賣的時候，就買回來看。很多人以為歷史就是死背的科目，所以在升學主義的台灣，有時候歷史地理課也不受重視。也有人覺得歷史沒辦法知道真相，除非發明時光機器，也有人覺得歷史就是勝利者擦脂抹粉的產物。但是看了這些書可以發現，歷史是需要用心的作者努力查證，抽絲剝繭去設法還原當時的真相。

P.5
中國歷代皇帝只要做到普天之下莫非王土也就滿足了。1949年後中共建立的是紅色大一統...所有的差別都被人為地消滅，思想和行為的高度同一性。

P.32
達賴喇嘛他知道別說軍事力量，單憑人口數量藏人也絕無勝算。他並不反對改革，但是無法理解共產黨的改輩為什麼非要以暴力的方式來進行。

P.185
在也界文明史和政治史上，達賴喇嘛是一個獨一無二的制度... 既是現世的，又是來世的，既是世俗的，又是宗教的。不同於君權神授的帝王，也不同於漢民族的天子。沒有三宮六院錦衣玉食，也沒有子孫後代承繼大統。

P.209
1959年達賴喇嘛的逃亡... 整個事件隱含著紅色中國與白色雪域，共產主義與宗教信仰，中南海與羅布林卡間的秘密較量...

P.246
從中方的資料看來大打一仗是毛澤東的既定目標，無論達賴喇嘛怎麼做拉薩之劫都無法避免。

P.279
在階級鬥爭的理論框架，只要給任何人貼上叛罪的標籤他們就變成了敵人，從而被非人化。在這種自我正義基礎上的屠殺演化成一種可怕的暴力美學。

這個歷史事件就像其他歐洲人征服中南美洲或非洲一樣，現代化的軍力武力，面對沒有現代化的地方，是不對等的力量，結果都是已經註定了。

https://udn.com/news/story/6656/2820802


近來在我在地區醫院支援，可以感受得到和處在醫學中心的不同。為了急救回來需要住加護病房，後來人走了還要多付一萬多的醫藥費而心生不滿的家屬，或是為了找外面找醫生開死診要多付錢而不想留一口氣回家，或是住院僅是他的喘息服務，連幾千塊的醫藥費都付不出來。很多患者都是不可能到醫學中心看診的病人，不論是地緣關係或是經濟因素。更不用說一堆DM without control, 騎機車車禍，沒任何家屬可以照顧的人。

窮的人除了身體健康可能較差，社會上還可能受到歧視，弱弱相殘。畢竟台島上的主流價值觀就是愛富羨富。有錢的人自費藥，達文西手術不手軟，中等有知識的人找社會補助，凹東凹西，窮人就慘了…  遇到這種身上沒什麼錢的，自然會找院方幫忙，但是個人需要給他一些支援嗎？

悲慘世界裡尚萬強遇到收留他的主教，偷走主教的東西被警察抓到，結果主教說那是他送尚萬強的銀器，叫警察放了他。"But my friend you left so early Surely something slipped your mind You forgot I gave these also;Would you leave the best behind" 後來尚萬強真的做了一些好事。不過最後悲慘世界那些革命沒錢買好武器的年輕人自然是失敗收場...

「街頭看到有人乞討，到底要不要捐錢？」
https://www.thenewslens.com/article/26888
 目前仍然是無解的問題 

最近seafood的話題很紅，剛好可以看看宗教類的書，不過我本身對宗教的認知非常少，沒辦法做什麼評論。這本書的作者簡介寫說在現代知識分子圈內，認真思考上帝存不存在不是讓大家尊敬你的好方法，但是作者明知故犯。

最常用來稱呼這些宗教專家的名稱是薩滿師(Shaman)，導引自己進入出神恍惚狀態，讓神靈附到他們身上，親自指點迷津。他們主要是把法力運用於控制一些重要卻反覆無常的事：疾病天氣掠食者和獵物。即使到目前，疾病仍然是有很多未知的東西。
http://disp.cc/b/163-aeX6
所以seafood用法力加持，讓信徒轉出加護病房，看起來一點都不奇怪。書裡寫到，宗教一開始是要解釋何以某些好事和壞事會發生，預言它們的發生，並加以干預。(像股市？) P35.要如何不斷展現超能力確保聲望不墜呢？可以確保日蝕為時短暫。而且大多疾病持續一段短時間便會自行消失，所以薩滿師治病成功的比率通常不會太低。(像專治感冒？輔助癌症治療？)薩滿師若是治不好病人，大可冤枉某個人是巫師在搞鬼。(醫師其實也是常怪器械不順手等等…)
薩滿師還是政治家的鼻祖，要對內或對外製造對立和暴力。
作者另一部分是講神祇的融合，P87.亞歷山大大帝把當時已知的世界大部分納入希臘人統治整後，他對每個被征服民族的神祇 都禮敬有加。可以麻痺被征服的民眾，也可以促進文化交流。P90.馬爾杜克(Marduk)是巴比倫城的守護神，而漢摩拉比希望可以把巴比倫的勢力延伸到整個美索不達米亞，邁向一神教。中間有一大段是在寫多神教後來變成一神教。

神學寬容法則(law of theological tolerance)
作者還有一部分是解釋如果一群人覺得他們可以 跟外邦人合作獲利，便會接納外邦的神祇，但如果他們覺得是零和遊戲，神學變會不沒包容性。

p184.巴比倫人對以色列的征服是全面性的，讓以色列的神學家只 剩兩個基本的神學選項，一是承認他們的神打了敗仗，敵不過強大的巴比倫國神馬爾杜克。另一個是一個神竟能發動 一個帝國 作為責罰以色列人的工具，就意味著祂的力量非常強大。

後面還有一大段是討論基督教如何成長， 伊斯蘭教的歷史，神是否有更高目的，是否會持續演化，是一本很有趣的書，但是對沒有接觸宗教的人來說有點困難。
最近看到的American Gods也是眾神混戰的故事，還有閃靈的母島解體‧登基，也是原神漢神大 戰。

塔雷伯的書，有人說他寫的是塔雷伯體，獨樹一格。我覺得這本書是有名，但不是那麼的好看。

主要的內容是在於人無法預測很多東西，他的名詞是平庸世界和極端世界，平庸世界的東西可以用鐘型曲線，常態分布來分析，因為常態分布的極端值的機率下降的很快，所以極端值可以忽略，但是很多東西不是這樣的。但是因為學術的關係，很多學者都還是用他們建立的模型來預測，所以結果當然是不佳了， 這時候專家就會說這個是特例，他的模型沒有問題。
像這個Pokemongo的孵蛋機率就是非常態分佈，極端值沒有呈指數型下降。hyper-rare的還是孵得到。

他說人的心智有不透明的大三元，理解力的幻覺，每個人都認為自己知道發生了什麼事，這像快思慢想寫的一樣，人不喜歡回答太難的問題。回顧性扭曲(後見之明？)。過度重視真實資訊加上權威，伯拉圖化(分析師…)。塔雷伯也引用並推崇很多次快思慢想的作者和內容。

規模可變性 Scalable
有些工作是無法做規模放大的，在一段時間能看的病患或客戶有上限，而且提供的服務，必需有你在場才行。但是像作者就不用，不必每次有人要讀這本書時，就要再寫一次。但這種規模可變性是贏者全拿，哈利波特的者作者全球聞名，其他作者沒有人認識。所以在極端世界裡，單一觀察點就能不成比例地影響整全或全部。比賽效應(tournament effect)，稍微優秀一點的人可以贏得所有的獎金，其他人一無所獲。馬太效應(The Matthew effect)，某些人的初始優勢可以跟著他一輩子，學術上的就成有一部分是靠抽籤，也是相互引用的把戲，沒被引用的人就在遊戲中敗陣下來。也叫累積優勢(cumulative advantage)。
所以一般醫師就是平庸世界的人，規模無法放大。 但像趙俊彥就是講一次可以讓全台的學生都看他的DVD…

趙俊彥最喜歡講的28法則，塔雷伯說也可以叫做50/01法則，也就是百分之五十的工作是百分之一的人所完成，因為在80/20法則裡面的20，再細分還是有80/20法則，所以讓世界更不公平。奎特雷有一個平均人的觀念，收集各種統計數字，如果是太偏的就是不正常。這個東西好像用在很多地方？像抽血檢驗值，肺功能的參考值等等…不過塔雷伯是反對這個觀念的，他說如果真的有平均人那應該是半男半女…

塔雷伯說如果是討論是或不是，而不是量的大小，例如醫學上的有癌症沒癌症，死或活，那在平庸世界使用平均，使用鐘形曲線沒什麼問題。但是如果量的大小很重要，一次就損失就賠光所有累積來利潤那就不適用了。這也是為何我覺得有人用股市的平均數和標準差來做模擬試算退休規畫是多麼荒謬的事。作者寫到他不能接受以一個簡單的答案來描述不確定性，把標準差稱之為風險。

黑天鵝事件眼盲的機制，確認偏誤(Confirmation bias) 和敘事謬誤(Narrative fallacy)

No evidence of disease 不是 Evidence of no disease

2017-9-9
https://www.facebook.com/shihhaohung/posts/1735209153188232
很多東西不是常態分布