A hospice intensivist

Surviving Sepsis Says EGDT Not Needed in All Patients with Septic Shock

這篇說測 CVP和ScVO2 are not necessary for all patients with septic shock
和我去年在PCman blog留的言相同。

禮拜天早上坐第一班高鐵南下，參加楊斯棓醫師的課程，非常精采，絕無冷場。最早知道楊醫師是台灣底蘊這個部落格。去年在台中有一場想想舉辦的論壇，那時就在現場就體會到楊醫師和蔡校長演講和臨場反應的功力。想不到在成大這場又更令人震撼。
會報名這場也是因為逐漸有機會幫學生上課，雖然鐘點費不高，但實在不好意思謀財害命，讓聽眾不打瞌睡是我的小小學習目標。

去年上勳哥的簡報課程就是在現場完美體驗到「裸程相見」這本書，對比今天成大這場TED speaker來當你教練，就是讓你在現場直接感受「TED talk十八分鐘的秘密」書上的內容。

這堂課的分成兩個部分，早上是教大家"上台訣竅有一套"，進行教學的過程有什麼手法可以不讓聽眾睡著，除了演講還可以如何和聽眾互動。想知道的人可以到部落客醫師楊斯棓臉書觀賞。

下午的時段是16位講者的6分鐘演講，幾乎大家都是萬中選一的高手。
我最喜歡的三個講者是劉容秀、楊志強、和王姿文。
TED talk十八分鐘的秘密書上說，最適合拿來當做開場的是講者自己的小故事，包括自己的親身經歷或個人觀察。而且講故事的時候對話要豐富，細節要多，讓聽眾可以彷彿在現在一般。 像講者林長揚的中風患者心路歷程，鳳梨王子楊宇帆說為何選擇農業，或年紀最小的講者劉容秀訴說他的心路歷程，如何從摔斷了腿變成到歐洲旅行。

另外一種開場就是驚人之語或是問一個好問題，為什麼？怎麼做？
像講者楊志強問大家混凝土是什麼？戴大為醫師問誰是你生命中最重要的人？王姿文問language matter?!都是會瞬間吸引人注意力的開場。

書上也說好的演講要用故事或活動刺激管理情緒的右腦，資訊策略訣竅與技巧說服左腦。這樣就能使聽眾「改變想法促成行動」。像講者林長揚在現場找人示範(比賽)來強調運動是可以不受時間地點的限制。蕭靜雯用閱讀改變一個家長和小朋友的關係。劉容秀講他即使腳開過多次刀，手機沒電被偷，都能在旅行中一一克服挑戰。戴大為醫師提供一個解決浪費時間在網路的方法，希望促成聽眾行為的改變，可以少上網多陪家人。

除了16位講者外，熊老師的名言也令人很有感覺。「我還沒有開始寫之前，我怎麼知道我在想什麼。」雖然我沒找到原文，但是深有同感。當主治醫師後，有時候不需要自己寫病歷，但是但是複雜的病患還是要寫，因為可以釐清自己的想法。之前我不知道怎麼形容這種感覺，原來就是熊老師引用的這句名言。

其他的講者也都很傑出，但是有關醫的議題，或許我是同行的關係會不自覺啟動lazy system 2(參考快思慢想一書)，有時候這種行為會讓我自己沒辦法欣賞一段精采的演講(會去想講者的內容對或不對)。所以我也很敬佩楊醫師在講評的時候，都給予學員鼓勵，而且提供實用的建議。
2016-1-27
事後回想， 這個也是被燒到。或許不值得特地南下參加，但還是很不錯的活動。

這本書沒有之前看投資最重要的三個問題那麼驚艷，不過還是一本好書。

作者說平均標普500每年上揚9.8%，但是在多頭年就會高於平均值，更重要的是多頭年的時間比較長。所以在多頭年還是有可能出現全年下跌一點點的情況。就歷史來看不要長期看空，那為什麼會有長空派?作者說他猜可能是因為人性會自動信賴懷疑論者。

而為什麼一般投資績效會比指數差，因為共同基金投資人持有的時間平均是3.27年。所以那些說自己長期投資的，應該先檢視自己持有的時間。「反向操作和長期投資」是大家都知道的事，但是要做到就不容易，作者建議長期可以以十年來看。

股票的歷史表現較佳且優於債券。

要考慮時間跨度。作者說如果 一個60歲的投資人，建議再做25-30年的規劃，因為不知道最後會活多久。

而投資標的，作者建議不要偏好某一種類股，因為股價還是供需所影響，如果某一類股需求大，從長遠來看供給的量會跟著變大，長期可供應的股票是無限量的。長期的報酬也是不可預測的。繞了一圈，還是如同巴菲特建議的投資低成本的指數型基金是最佳選擇。(例如IVV, VTI, VT)

這本 "選對顏色就暢銷 知名品牌巧妙用色50選 全部公開" 是神人勳哥推薦的，早就被搶購一空，也已經絕版了。

不過我的美術天分不夠，看了實在寫不出什麼感想。而且他裡面舉的例子，像vaio筆電也不再暢銷了。(筆電部門已經被sony給賣掉)
小孩在練習降低顏色...
拿去taaze賣掉，雖然說賣二手書是不理性的行為，但是至少書會到真的需要的人手上...不過這次真的是夠誇張，半夜三點上架後，不到半小時就被買走...
奇貨可居啊...

2016-1-9 update:
已經賣掉129本書了

統計已經是發展很久的學問，但是很多人聽到統計就會感覺得高深莫測，或者對統計有所畏懼。想知道統計學家的故事可以參考統計改變了世界這本書。而這本聰明學統計的目的是讓大家了解不要誤用統計，畢竟任何人拿套裝軟体(excel, Stata, SAS, R, SPSS) 都可以跑統計了。
這本書寫的很好，解釋的比黑天鵝或隨機騙局還清楚。

作者說統計的警探工作就是分辨重要關係。例如在20週年同學會上，可以把畢業同學有吸菸或沒有吸菸得到癌症的比率拿來分析嗎？當然是不行因為已經往生的吸菸者不會來參加了。所以畢業越久的同學會，數據偏差越嚴重。

而統計的一開始，就是描述性統計，把一堆數字變成一個簡化的數字，不管是使用mean or median，都有其各自解讀的意義(或者作者有意讓讀者接收的訊息)。有時也可以使用相對數字(和其他人比較)，或者ratio(百分之幾)讓人更了解。

數據不會說謊，不過有些是胡言亂語。許多統計的詭計來自蘋果和橘子的比較。例如不計通貨膨脹(貨幣的時間價值)，或是以低基期來強調高成長率，或是老闆和員工都加薪百分之十，都繳一樣的稅率(或許老闆的稅率更低)。或是把切切在高點，不管是一年、五年報酬率都很可觀。
在2007年時就有看過報紙寫投資十年獲利800%。(可搜尋美林世界礦業基金就知道)


相關性，兩個變數有關連，越接近1或-1關連越強。被拿來推薦您可能喜歡的東西，不過不代表因果關係(大數據一書也有提到)。

各自獨立事件的機率可以相乘，但是像今天下雨和明天下雨就不是獨立事件，今年撞壞車子保費會被調高，因為今年和明年撞壞也不是獨立事件。
左邊發動機故障+右邊發動機故障是獨立事件嗎？

期望值：期望值是負的，還是有可能賺錢。所以壞的決策有可能是好結果，好的決策也可能是壞結果。
包牌的人，是否因為大數法則，得到的錢越接近期望值？

作者提到誤用統計的時候：
當事件並不是獨立事件時，卻假設它們是
當事件屬獨立事件時沒發現
群集的確會發生

數據不當包括：
選樣偏差 (民調)
刊登偏差
回憶偏差 (Daniel Kahneman: The riddle of experience vs. memory)
存活者偏差 (各種基金)

標準差：衡量母體的分布性
標準誤：衡量樣本平均數的分布性

normal distribution
T distribution: small sample, 有fat tail，可使用T Distribution Calculator計算
或使用R
qt(0.95,df=22)

公式：
變異數=標準差^2= ((x1-μ)^2+(x2-μ)^2....+(xn-μ)^2) / n
相關係數 = 1/n ∑ (xi-X平均)(yi-Y平均)/ (σx)(σy)
SE=s/ √n
chi-square=(n-1)*S^2/(σ^2)

2015-3-16 update:


2015-7-23 update:

書裡有寫到，他觀察柯林頓從政以來的公開講話，觀察次數是幾千次，觀察時間十多年，發現柯林頓都不會死。所以顯示柯林頓被認定是不會死的。

這本書在介紹匱乏的好處和壞處，總結來看壞處是大於好處的。
匱乏產生的好處是聚焦與隧道效應，可以讓人更專注於眼前的事，但是壞處也是一樣，作者稱為認知頻寬稅負，當聚焦在一件事上的時候，可能會忽視了整體，也忽視了其他更重要的事情。

這有點像ted talk上面的一個演講 the puzzle of motivation, 說如果是需要機械性技巧的工作，和努力的時間有關，這時候給予高的酬勞，績效越好。但是如果是需要動腦解決問題的工作，給予高的酬勞反而績效越差。這就像這本書所寫的隧道效應，心理學稱稱之為禁制(inhibition)，產生隧道效應後會專注於某個方向，有時就完全忽略其他事而沒有考慮到整體，也可能去做迫切但不重要的事。

(又例如一樓的推文會影響後來閱讀的風向也可以當做一種隧道效應)
(這也有點像一些沒有戰略只有戰術的活動)

書裡舉了一個聖約翰手術房匱乏陷阱的例子：如果手術室使用率達到100%，當急手術出現時，就常出現醫療人員臨時加班的情形，常規的手術也被打亂。後來解決的方式就是把一間手術室空出來，只給急手術使用，因此就解決了常規手術常常需人員調動時間的問題。這種陷阱會使人把不急迫(但重要)的問題往後延。

因為匱乏在隧道裡，使用的測量尺度會變小。

之前看到有人說擁有大資本的人，投資的績效會比小資一族好。在消息靈通，經理人專業之外，或許小資本的投資者就是限入了匱乏陷阱，因為資本不夠大，所以心情也隨著投資標的起起伏伏，沒辦法做出最正確的判斷。也因為匱乏，所以只有一點點犯錯的空間，失敗的機 會更大。所以不投機的人，只想要好好存錢的人，除了反向思考、長期投資(選擇低成本的指數)之外，更應該想辦法讓自己的資本增加，絕不可想信小資投資致富，以避開匱乏陷阱。

要解決時間的匱乏，最好的破解方式就是使用行事曆了。對於要聚焦的工作設定deadline，對於重要的工作要設定寬鬆的時間，是從這本書所學到的。

 The Ventilator Book 作者是William Owens，在amazon上是暢銷書，購買kindle版本只要10美金。這本書適合初學的人閲讀，書裡面引用的reference也是比較舊的，畢竟要暢銷不能寫得太深。

dynamic compliance: tidal volume / (peak pressure - PEEP)
static compliance: tidal volume / (plateau pressure - PEEP)
正常 compliance 約100 ml/ cmH2O, 使用呼吸器時約 70-80 ml/ cmH2O

1/ respiratory system compliance = 1/ lung compliance + 1/ chest wall compliance
lung compliance 下降：pneumonia, pulmonary edema, lung fibrosis...
chest wall compliance 下降：subcutaneous edema, abdominal pressure上升...

VQ mismatch
正常cardiac output 5L/min, minute ventilation 4L/min，這樣就會產生VQ mismatch。這是比較基本的，還不考慮血流因重力的影響，在下面比上面多。

anatomic dead space (trachea, large airway): 約150-180 ml (可以記約和身高相同)

強調要使用 predicted body weight，這也是基本常識了。
男：PBW(kg) = 50 + 0.9 (Height cm -152.4)
女：PBW(kg) = 45.5 + 0.9 (Height cm -152.4)

Pressure assist-control ventilation (PCV): 使用時病患還是可以自己呼吸，需設I time (I:E ratio)。decelerating flow。
Pressure support ventilation (PSV): flow 小於一開始的 25%轉吐氣 (可自己設定)。decelerating flow。
Volume support ventilation (VSV): 類似 PSV，自動根據compliance調整pressure

PEEP
在hypoxemia時，如果調高PEEP會造成plateau pressure不正常升高可能就是overdistension了。除了overdistension,另一個要小心的就是低血壓。

Auto-PEEP
Ineffective trigger: 容易發生在有 auto-PEEP (吐氣flow沒有回到原點) 的病患身上。要解決這個問題可以考慮改用flow trigger。
如果有auto-PEEP，可以把PEEP設在75%-80%的auto-PEEP，避免肺泡塌陷。

作者還有建議要儘早活動 (mobility)，除了那些shock或是呼吸器使用太高FiO2,太高PEEP的病患之外，都要做運動，或是下床活動。

把一些實用的知識收集起來，用自己的話寫出一本書，造福有需要的人，真的是很棒的事。

很少有國內作者寫出這麼好的書！

黑羊效應根據作者所說，是一個團體裡會有一個被霸凌的人，也就是「黑羊」，還有其他人「屠夫」，以及一些旁觀者「閒雜人等」的關係。
這些關係牽涉一些心理效應，包括認知行為失調理論(承諾和一致性)，集體意識與從眾行為，團體動力模式。

裡面最精采的是作者所說的幾個小故事。包括被霸凌的國中生，被家長否定負面情緒，如果哭會被打。一個高官的女兒，被眾人要求必須幸福快樂。還有被強制住院的躁鬱症患者，透過犧牲黑羊微小的利益讓屠夫得到巨突利益。

很巧的事，這本書和沉默串謀者提到了一樣的東西。如美國說伊拉克有大規模毀滅武器，而去侵略伊拉克。閒雜人若要發表意見還是要看他的權力地位，若是一個微不足道的小國說反對美國入侵，發言可能就會被無視，即使較有權力地位的閒雜人，為了自己的利益最好的方法就是置身事外。這裡的閒雜人就是沉默串謀者。

還有一點也很有趣，作者寫到：「當加害者的對象是無可溝通且具有無上的力量時，人類會傾向用憂鬱來表現自己被奪走的痛苦。但加害者是可以討論溝通且非壓倒性優勢時，人們就會以憤怒來表現。」 作者用這個來解釋醫療糾紛，真是一絕。