A hospice intensivist

大象沒有 pleural effusion的困擾

Pleural effusion 整理 (根據 the washington manual of medical therapeutics 32版)
1. 原因… hydrostatic oncotic factor, capillary permeability, lymphatic drainage
常見的包括 Congestive heart failure, pneumonia, malignany, pulmonary embolism, viral disease

2. 如何診斷：history and PE最重要
接下來是抽水，最好用echo抽3. light criteria (符合一項就是exudate)
PL/S LDH>0.6,
PL/S protein >0.5,
LDH> 67% serum LDH upper limit

2-criteria rule without need for blood test : PL cholesterol >45mg/dL, PL protein >3g/dL

3-criteria rule without need for blood test

TG>110 mg/dL ---> chylothorax
TG 小於 50 mg/dL ---> excludes chylothorax

想像力比知識更重要！別只送LDH, total protein

(B)	13.	肋膜積水(pleural effusion)最常見的原因為何
		A.	惡性腫瘤
		B.	心臟衰竭
		C.	肺結核
		D.	肝硬化
		E.	肺栓塞

(A)15.下列有關 pleural effusion的敘述，何者是不正確的 ?
A.Chylothorax 的定義為 effusion中cholesterol 值大於 110mg /dl
B.Effusion中 Amylase值上升，要考慮食道破裂或惡性腫瘤
C.Effusion中 Gluocse值小於 60mg/dl要懷疑細菌感染或類風濕性肋膜炎
D.診斷 TB Pleurisy : effusion中的 adenosine deaminase須大於45IU/L或 interferon γ大於140pg/ml
E.血胸(hemothorax)的定義為effusion中的hematocrit(Hct)大於靜脈血 Hct 的 50%以上，且大部分的血胸患者需要放置引流管

(E)	17.	65歲男性，因呼吸困難已經三個星期而就醫，其胸腔 X光顯示右側肋膜積水，病患不發燒,亦無胸痛。經進行診斷性肋膜穿刺，抽出50cc透明液體，經測量比重為 1.018。下列各項檢查何者不需要？
		A.	cell count 及differential count
		B.	tumor markers 如CEA
		C.	生化檢查包括 LDH ,protein
		D.	細胞學檢查，結核菌培養
		E.	細菌培養（包括厭氧菌培養）

(E)	17.	下列何者不會產生滲透性肋膜積水（transudative pleural effusion）？
		A.	類肉瘤（sarcoidosis）
		B.	肺栓塞（pulmonary embolism）
		C.	黏液性水腫（myxedema）
		D.	肺癌（lung cancer）
		E.	病毒性肺炎（viral pneumonia）

A-D都是會產生exudative pleural effusion，但有時會有transudate.

(B)	16.	肋膜穿刺術(thoracocentesis)是診斷肋膜積水常用的方法，但出現下列情形時可能需要做進一步的侵襲性檢查，何者除外
		A.	多處肋膜積水(loculated pleural effusion)
		B.	肋膜液pH>7.20
		C.	肋膜液中糖分濃度<60>
		D.	肋膜液之革蘭性染色或細菌培養呈陽性
		E.	出現膿胸(empyema)

• Pleural fluid eosinophilia (eos >=10%): air or blood
• TB: may no mesothelial cell
• SLE pleural fluid: sugar 大於 80
• Rheumatoid pleural effusion: sugar 下降
• malignant pleural effusion: 1. lung cancer 2. breast cancer 3. lymphoma

自由電子報： 拉k少女 膀胱容量萎縮剩10cc

http://www.libertytimes.com.tw/2008/new/jun/11/today-life12.htm

一名吸食K他命患者的膀胱容量明顯縮小，僅剩正常膀胱的四分之一。（圖：書田診所泌尿科主任林儒廷提供）

〔記者林相美、魏怡嘉／台北報導〕台灣尿失禁防治協會理事長郭漢崇表示，近年來全台陸續收到吸食K他命導致慢性膀胱發炎案例，有一名19歲少女，因拉K膀胱萎縮到只剩下10到20CC容量，由於膀胱容量只剩下一點點，被迫整天坐在馬桶上。
吸K導致膀胱炎案例遽增
台北市書田診所近3年接獲68例因吸食K他命的「潰瘍性膀胱炎」個案，患者膀胱纖維化，容易頻尿、血尿；泌尿科醫師警告，若未及時停用K他命，最嚴重可能導致腎水腫，必須洗腎。
台北市立聯合醫院松德院區成癮防治科主治醫師束連文指出，許多毒癮者都知道，吸食K他命後會頻尿，不斷跑廁所，除了泌尿系統的併發症外，吸食K他命會影響精神狀態及記憶，判斷力變差，吸食者常常合併服用鎮靜安眠藥物或飲酒，危害甚大。
書 田診所泌尿科主任林儒廷昨天表示，一名26歲男性病患頻尿、夜尿、血尿、小腹疼痛，加上原有憂鬱、失眠，夜晚幾乎無法入睡，曾於其他醫院求診，只能以抗生 素、類固醇緩解症狀，無法根治；經問診，病患坦承吸食K他命兩年，檢查發現，病患膀胱明顯縮小，只有100CC容量，正常人的膀胱容量為400CC，而男 子的餘尿50CC，代表收縮力變差。林儒廷指出，患者中男性42人、女性26人，平均年齡26歲，最小的僅19歲，吸食K他命時間從半年到3年不等，患者 尿液中有極高濃度的K他命代謝物。他分析，長期吸K會造成發炎細胞增生，泌尿系統出現廣泛的炎症反應，膀胱長期、反覆發炎，膀胱有很多出血性的黏膜，最終 導致膀胱壁纖維化、變厚，膀胱容量縮小。
膀胱無法再回復原容量
林儒廷表示，治療時患者必須停用K他命，以愛密羅藥物緩解排尿慾望，輔以訓練，控制排尿。不過，膀胱纖維化為不可逆，膀胱容量最多只能恢復到200CC，不可能回復到過去的容量。


今天也遇到相同的案例
和林教授看完病人後，我說這個我在蘋果日報上有看過…

林教授：你應該看點paper，這樣收獲會更多

同學：你應該說你看的是newspaper


搜尋網路上可以看到一篇
The destruction of the lower urinary tract by ketamine abuse: a new syndrome?
BJU Int. 2008 Dec;102(11):1616-22
由香港的醫院所做出來的研究


想不到，這是2007年才被注意到的問題。

這些人都會有 frequency(約15-30分，這個病人也是一樣), urgency, dysuria, 等症狀 (這個病人都有)，也就是因為interstitial cystitis，膀胱變小所引起的。根據病人描述，這種頻尿的症狀會變動(這篇paper寫到已經戒掉ketamine的人，有些症狀較輕微)。

病人表示，他拉K並不會產生幻覺，其他的人會。而他買的是粉末狀，是用吸的，而不是像麻醉用Ketamine是用IV打的。而病人關心的問題，有辦法治療嗎，或是幫忙他戒掉。看這篇報導，除了在irreversible 前戒掉之外，沒有其他的好方法。

港醫院發現全球首批個案 　 索K損膀胱 　 15分鐘要排尿

【本報訊】屯門醫院及瑪嘉烈醫院發現全球首批青少年「索Ｋ」令膀胱容量縮小，嚴重的縮至正常的10%或以下，只能儲存相等於兩湯匙的尿液，每15分鐘就要排尿，長遠引致腎衰竭。現時兩間醫院的累積個案已急增至30多宗，最年輕的只有18歲。研究人員指出，可能與本港青少年濫藥嚴重，或Ｋ仔的質量有關，如病情輕微，患者停止濫藥後病情或會減輕；但若病情嚴重，則傳統藥物治療也未見有效，呼籲濫藥人士及早停藥，並向家庭醫生或社工求助。
http://hk.apple.nextmedia.com/news/art/20070622/7242254

作者：林口長庚醫院臨床毒物科主任 林杰樑醫師
http://www.greencross.org.tw/drugabuse/ketamine.htm

我的感想是：1. 香港人真不簡單。 2. 一直上廁所，真是無間地獄


2013-8-11 update:

僅以此舊文紀念林杰樑教授

圖片來自台中捐血中心的網站
資料來自台灣血液基金會

新鮮冷凍血漿（Fresh Frozen Plasma, FFP) 


冷凍沈澱品（Cryoprecipitate）
將全血於採血後8小時內，依照新鮮冷凍血漿程序分離出的新鮮血漿，於急速冷凍櫃或乾冰酒精浴中急速冷凍後，於1～6℃解凍，再經離心移除血漿，此時所留在血袋內的白色不溶物即為冷凍沈澱品。



所以在醫院會遇到一個問題

1. SFP裡面的 albumin 有多少 ？
抽腹水時常常會補充albumin或是plasma，一般粗略補 10g/L
那麼 1U 就是約　100 ml ~ 150ml x 4 g/dL = 0.1L x 40g/L = 4g ~6g albumin
大約是抽 1L 補　2U

2. SFP裡的 sodium 有多少？
一樣的算法
100 ml ~ 150 ml x 140 meq/L = 14 ~ 21 meq Na
對照前一篇看來和一支 sodium bicarbonate 差不多
所以說前輩強調 輸 SFP 再打 lasix 要好好的小心，尤其是想要用來拉水的時候，不要越打越腫了。

何時要使用照光(gamma放射線)的血？ 在免疫不全的病人，避免輸血的T cell去攻擊host.
http://centrallab.hosp.ncku.edu.tw/pathology/org/group/bloodbank/side-effect.pdf


2017-1-9:
達叔愛唬爛之急重症醫藥學知識篇

圖片來自網路
http://web1.fyh.doh.gov.tw/pharma/formulary/photos/PROI03.jpg

Oxacillin 抗生素，用來治療一些像金黃色葡萄球菌的感染

根據奇美醫學中心的網頁，每公克的 oxacillin (商品名prostaphin) 含有2.8 - 3.1 mEq的 sodium，Sodium content= 2.8 to 3.1 mEq (64 to 71 mg)/g of oxacillin.
http://www.chimei.org.tw/main/right/right01/cmh_department/55500/drugdata/monograph/11P105.htm
如果打 2g q4h, 那一天的sodium 應該是 2 x 3 meq x 6 = 36 meq/day sodium。
看起來也不算多。

另一個有名的藥物 Sodium bicarbonate
每 ml 含有 70 mg NaHCO3每支 20ml
1 amp = 16.7 meq (HCO3-)
1 支裡含有的 sodium 是 16.7 meq

http://www.chimei.org.tw/main/right/right01/cmh_department/55500/drugdata/monograph/16S011.htm


看來oxacillin要造成 hypernatremia 不是這麼容易的事情。
雖然有些資料有寫到。
http://thedrugfacts.com/oxacilli

1. 看口木部落格： 真正賺錢的公司都是不上市的。

2. 看綠角部落格： 投資人如果賺得比在公司上班的人多，那沒人要工作了

3. http://www.stock885.com/Default.aspx
模擬投資，有賺錢才拿真錢下去玩。

任何方法都可以賺到錢，只有貪心才會賠錢。
投資指數也是很好的方法，如果20/80法則，那起碼打賺了80%的人，對於選擇平均就能打敗平均， 我是非常贊同的。

至於理專的話，可是要再三思考，他們所在乎的只是佣金

以下是理專寄給我的信。雖然當時是亂買亂賣一通也賠的亂七八糟，但是如果再去逢低攤平，那現在的下場可知……

但有些市場表現還是不錯，像印度和菲律賓

你七月中贖回印度基金，還真的贖回在最低點

連贖回匯率也是在最低點的30.36

這樣來回也差了超過20%

你數學成績應該不錯吧

考你一個很基本的數學問題

數學成績太好可能還答不出來

假設姊姊和妹妹在6月6日各做一筆印度的定期定額

但第一次扣款後印度基金一下子就跌了20%

7月6日姊姊看到對帳單報酬率是-20%

氣到不想再繼續扣款

妹妹看到報酬率是-20%，雖然難過但還是繼續扣款

從當天扣款後印度基金維持平盤沒漲也沒跌

兩個人再去看自己的對帳單

請問報酬率各是多少？

姊姊報酬率當然還是一樣-20%

那妹妹呢？

答案在最下面

Ans：　－１０％

印度股市明明沒有漲，為什麼妹妹報酬率會回來10%呢？

你應該知道為什麼的？

2013/8/21 update:

這篇文章看來犯了和空手的勇氣一樣的錯誤