A hospice intensivist

RUL lung nodule incidentally found on chest CT scan
Early lung cancer

本書說，談判時， 與人為善不是辦法。他們建議的流程是：
把人跟事情分開處理(從對方角度看問題，將心比心 )、關注於利益而非立場、多多發想讓各方獲益的選項、 堅持用客觀標準。

把人跟事情分開處理，情緒可能比討論更重要
談判中的五種情緒：
自主，能做決定掌握自己命運的渴望。欣賞，受人重視的渴望。融入，為同儕接納的渴望。角色 ，有使命感的。地位，為人矚目與肯定。

找到聰明出路
書裡舉的例子是以阿六日戰爭後，以色列佔領西奈半島。埃及堅持歸還每一分土地，但以色列拒絕。後來了解雙方利益，以色列在乎國土安全，埃及在乎所有權，所以後來協議以色列歸還西奈半島，埃及軍隊徹出。


人的基本需求：
安全感，經濟保障，歸屬感 ，尊重， 自我掌控感 。

腦力激盪流程：
界定目標，設計一種輕鬆的氛圍 
讓成員坐同一邊，共同面對問題，澄清開會規則，包括不得批評，呈現所有想法
圈選最有潛力的點子， 設法改進。

書裡寫到當面談判成功機會大於電話談判大於書面談判，所以如果涉及情緒或人際關係的對話，最好面對面進行。(下點功夫和對方閒聊有助於彼此合作，我活了這麼多年才懂得這個道理…以前都覺得不要浪費時間聊天-___-")
喊價該怎 麼喊，書裡是建議做好準備，從不會心虛的最高數字開始喊。

常遇到厲害的業務，也常遇到令人討厭的業務，讓人不禁想了解為何頂級業務還普通人差這麼多。這本書作者號稱歐洲銷售界的保時捷。在amazon上評價很高，值得一看。
他說必須用熱忱來銷售，讓客戶能在過程中獲取樂趣才行。如果讓客戶開心地笑，他們就更可能向你購買東西。

推銷能否成功，取決於會議前三小時，也就是在你自己的腦力激盪中。如果你覺得客戶毫無可取之處，那麼必須更仔細的找，或虛構一些優點… 「在面對攻擊時，你可以自我防衛，但在面對讚美時，你無能為力。」
這有點像是窮查理的普通常識寫的，別為你不尊敬不欽佩的人工作

業務員會建立起一套有意義的歸類系統，務如追求地位與名聲的、什麼都講求量化、為入融入團體而選擇從眾的、獨立類型、有環境與社會意識的類型。辨識後才開始說話。
頂級業務會將最重要的購買動機牢記在心，用顧客的購買動機來決定她所採取的策略。作者可以在遇見顧客的幾分鐘內，讓自己的感官都進入戒備狀態，和顧客產生共感。
這就是超級sales成功的關鍵吧。

最重要的不是表現，而是因為表現而得到的結果。成交是唯一的目標。但是金錢不能是唯一的動機。(這就像論文投稿一樣，最重要的是被接受，可是有的人會說他花了多久的時間在查資料，他的研究方法多棒，遇到的reviewer是高手，收的case不夠多種種的理由…)

還有一章是客戶殺價，免費生意，千萬別作。作者建議底線就是不要提供折扣，顧客要自己提出折扣的要求，這才是運作方式，不然顧客可能會開始心生疑慮。(就像大家會認為原廠藥比學名藥好)
被殺價時要強調高價值，了了解顧客的動機願望希望要求。而開價時永遠用概數，指出客戶利益時則要用精準的金額。(這也像有些來看診時，有一種不開藥就不算看病的觀念，如果醫師無法對自己的專業強調價值，就會被牽著走。)

在治療guideline化，診斷google化，一線醫師是否會業務化呢？ 

有篇文章寫「會員費收入竟佔公司收益七成！」
事實真是如此嗎？
到costco的網站上查詢annual report
會員費與銷售相除是2%，用2428除以112640。

七成的算法在那篇文章的內容有寫到，是拿會員費去除以營業利益，就是用2428去和3220相除約75%。

這就是為何有些人對醫院只有停車場和美食街賺錢深信不疑了....

之前聽NPR Episode 653: The Anti-Store
說Costco是1.希望顧客不要太常來，最好久久來一次，一次買多一點2.商品選擇少 3.東西放很高，不要讓人家東摸摸西摸摸4.沒有塑膠袋。提到會員費的部分是說會員已經辦卡也繳會費了，就會希望來消費把這個費用賺回去…

圖片為今年4月的照片



氣喘病的藥物與非藥物療法 (檔案下載)

這本書非常精采，主要是講李光耀如何帶領新加坡成為一個如此進步的國家，或許這種成功人士的故事少不了擦脂抹粉的地方，或是把他的過輕輕帶過，但這本書絕對值得一讀。
李光耀把新加坡當成一個類似企業化的經營，非常的有遠見，看完真的令人非常佩服。

1. 英語的重要性
裡面有好幾個地方都在講這一點，李光耀認為美語是一種開放系統，並非只有英國美國人可以使用，所以接觸英文，可以從英文得到最新的資訊，科技，保持最新的競爭力。也新加坡訂英文為官方語言，從這點就可以看出李光耀的遠見，和中華民國歷任的領導人完全不同。
p34. 「中文是非常難學的語文...花幾年功夫可以學會中文會話，但是很難學會快速閱讀。」
p37. 「我們在過去四十年營造英文為第一語文，中文為第二語文」「我曾經向一位中國領導人建議，以英文為中國第一語文...」
p52. 「美國有一項明顯優勢勝過中國，那就是使用英文，能夠吸引數以百萬計的人才為其所用」
p127 「想要出人頭地，就必須精通英文...」

2. 菁英統治，引進全世界的人才
他認為政府官員要使用菁英，而且要給他們高薪，制一套規則給大家遵循，不能變來變去(初一十五不一樣，有關係就沒關係)。這樣子經濟發展才會起來，從人均四百美元到現在超過五萬美元。另一個重點是引進國外優秀的人才。
p82 「我很反對一個社會不把菁英培養成出類拔萃的人才。我很反對以出生決定社會地位的封建社會。最好的例子就是印度的種姓制度。」
p121 「我們必順繼續從中國印度東亞和亡開發國家吸引更多才幹之士加入我們的團隊。」
p122 「短山嶺不可能拔地而起... 以色列只有四百萬名猶太人，可是他們的才智水源不少於四千萬人。」

3. 國際觀。不會說新加坡太小
他不會說美國太強了，所以我們要親美，或是新加坡太小了，所以要親中這類的話。李光耀對中國的看法是會成為大國，但是不會成為民主國家。「中國若成為民主國家則會崩潰。」
他對美國的看法是美國仍是唯一超級大國，制訂遊戲規則的佼佼者，但他不看好美國個人至上還有大量墨西哥和中南美洲人湧入。他覺得美國成功也是某種地緣政治的幸運，兩洋屏障等，此外，美國無法制止中國的崛起，最後必順與中國分享優越的地位。


李光耀不認為民主是好的，他 認為這只是理論，即使在台灣泰國韓國都沒有完全證明有效。
名校畢業生與無業遊民票數相同並不公平

這本書是網路名人xdite推薦的。感覺有點像ted talk十八分鐘的秘密，雖然是一本薄薄的書，但是把很多勵志、成功的精華都寫出來了。

作者說只要做到三點，確立自我，擁有自信(強項只要一個就夠了)，積極向前就夠了。找到目標和方向當然是最困難的，這個在發現我的天才，Ken Robinson的演講，或是像李比爾的部落格都有寫到。(Bill說如果你要升官，就去問你的老闆是做了什麼才爬到這個位子，如果想要發財，那要先問自己要賺多少錢才算夠多，如果只是要賺幾千萬，那就乖乖上班就好了)。再來就是不要在意他人的評價，這也和Brene Brown講的一樣。積極向前就是不要怕丟臉。

作者還說要製造歸零的時刻，坦率接納一切，這也像是快思慢想裡寫到的，如果面對不熟的領域就會使用effortfulness system，但是對於已經習慣的領域就會使用automatic system。適時 接觸不同的領域或學一點新東西應該是很不錯的。

書裡還有提到一點就是不要吝於分享，不藏私反而會讓你更有收獲。就像我寫blog一樣，之前在準備專科考試把整理的資料貼上來，可以讓有需要的人可以點閱，而我從中也收獲更多，因為怕貼了錯誤的資料，會使得自己更認真。最後作者還提到一點就是打招呼必需一對一，加上稱謂，畢竟做人比做事重要。

是本值得收藏的小書。

澳洲Brendan Edward Smith 教授到本院演講有關septic shock
他的網站是http://www.learnhaemodynamics.com/
Smith 教授主要是來推薦來自澳洲的USCOM

覺得swan ganz，PiCCO都有文獻認為有其limitation，會後Q and A問了他一些問題，覺得很有收獲，與大家分享。

1. 詢問教授對於IVC diameter 測量的看法，與USCOM差在那裡？
他認為IVC diameter像是測量noninvasive CVP，而且是測量vein的，還是不如測量artery好，

2. 詢問他對於fluid resuscitation的選擇，colloid fluid並沒比較好，是否代表不應該那麼強調intravascular volume? (但因為我問得不太好，所以Dr Smith並沒有特別回答這點)
他認為Normal saline 成分也不是normal，和人血液成分比較相近的當然是plasma，而colloid fluid可能會因為週邊組織fluid更不容易回流。
而他強調一點就是fluid responder並不代表他是fluid necessary。

3. 有人問他對Early goal directed therapy的看法，是否還要遵守？
他是認為不需要，因為那個是single paper, single center的result
(可參考敗血症不需要測CVP和ScvO2)

4. 他說在測量時還要考慮standard error的問題，因為SE和n的square root成反比，所以這也是為何他認為USCOM是比較準的，因為測量很多次平均，會比單一次的測量的誤差小。



2018-3-15 
Normal saline 不normal
https://emcrit.org/pulmcrit/smart/

這是聽Freakonomics Radio 聽到的一個題目
Should Kids Pay Back Their Parents for Raising Them?

裡面就是講到一個運動員拿到高薪， 他的媽媽向他要求要1 million dollar， 因為她曾經養育他。 有些被訪問到的人認為當父母老了照顧父母或是給父母錢是一種義務，但是是不是要給 這麼多錢又是一個問題。

另一個看法是說很多運動員後來可能會破產，變得一無所有，所以也不是真的如想像中那麼有錢。(記得以前就看過戰神Allen Iverson破產的新聞)

而有人從小孩的價值談起，說19世紀的時候小孩需要做有生產力的工作，但是二十世紀後，工業化社會後，小孩對父母來說變成一種感性或情感上的價值，而不是勞動的價值。而父母在生小孩的時候也可能已經計算過小孩會帶給他們什麼。(consumer durable)

相對於要照顧父母，有人認為對小孩沒有任何期待，不用在他老的時候幫忙換尿布。也有人認為小孩在長大後沒有義務要回家。

有人認為是和文化有關，在中國文化小孩就被期待去照顧他們年老的父母。有人認為給父母錢是因為認為這是他們應得的(deserve)，而非子女的義務(obligation)。

其實就是沒有結論的一個問題。

https://www.quora.com/Should-kids-pay-back-their-parents-for-raising-them

作者是Line的CEO森川亮，分享他如何讓Line發展的這麼好。
可以當成一本勵志書籍來看。

作者說他們公司不強調競爭或創新，而是單純為使用者著想，滿足使用者需求的事物。而且他們公司也不追求差異化，而使鎖定使用者最需要的重要價值，並且徹底鑽研。
(這有點像biodesign workshop裡的觀念，還是要先做好need statement) 

而且森川亮提到Line很多是由設計師主導開發服務。
(這個也可以參考[design thinking 設計思考] 這部記錄片，其實像蘋果的成功也有很大部分和設計有關，像這部影片也有人提到design就是要prototyping, testing, failing all the time...) 

對個人來說，作者說他不追求名與利，經常置身於能感受到成長的環境。即使收入減半再減半，他也不在意。所以在最後他說人應該順應你己的感性而活，不要單聽上司的指示行動，只會離人們的感受越遠。

這是研究生2.0推薦的書。算一是本淺顯實用的書。

簡單來說就是要豐富自己談話的守備範圍，保持好奇心發問，把注意力放在對方身上，並且要善於觀察，發現對方的優點誇獎他(人格特質，人品，習慣等)。作者說對話要像傳接球一樣，不能都是自言自語。

容易找出共通點的話題：
家鄉、母校、工作、興趣、居住地、共同朋友、常去的店家、喜歡的運動…

最後還有提到培養個人魅力，包括性格開朗、虛心接受別人的話、成為值得信賴的人、誠實。

與新竹各大院長醫師們分享氣喘診斷及治療經驗

氣喘病的診斷與臨床監測(檔案下載)

首爾塔
首爾塔夜景
很多年輕人來約會
景福宮風景
在市區裡還保有這麼古代的建築

到處都有穿韓服的人


韓國保守和發揚自己的文化不遺餘力

韓國也受過日本殖民，在二次世界大戰後，原本要被列強託管，但是後來還是獨立建國，雖然經過韓戰之後分成南北韓。遭遇同樣悲慘，不知道台灣人為何常反韓或是把韓狗掛在嘴邊…

https://www.youtube.com/watch?v=XjJQBjWYDTs

被種姓階級種族年齡族群性別所界定的社會群體，與其說命名了主體認同，不如說命名了結構不平等的軸線。限常的結構包括成套的資產分配規則規範以及讓那些人比其他人得到更多自由與謀利機會的優先排序

在日常生活中，必須藏好月經的要求，為女人帶來巨大的焦慮與現實難處。女人來經純屬正常的這個訊息，要求她藏好月經的跡象。

母性與性的分界，表現在女人對其乳房的經驗，也表現在乳房的文化標記。乳房若要被覺得性感，哺乳功能就得被壓抑，而當乳房在哺育嬰孩時，它們是去性化的。許多女人的乳房更像流體而非固體。

她待在家裡，扮演家的角色。她的身為家，讓他過得舒舒服服，好讓他迎向廣闊的世界。然而對她而言，這種安排根本是種囚禁。幾乎沒什麼工作比永遠重複的家事更像薛西佛斯受的折磨了。家庭主婦在原地踏步中消耗自己，她沒有任何進展，永遠只在維持現狀。(難怪有本書寫說美蘇冷戰，結果美國婦女有家電使用…蘇不戰而敗…)

人在旅館房間為什麼不會覺得像在家一樣？因為在旅館房間裡觸目所及，沒有任何東西是自己的，沒有任何個人的生活習慣和歷史。家的規範性價值：安全、個體化、隱私權、維護。

若一個老人突然被移居，即使只是到他孩子的家，他也會迷失方向。當他們像這樣被連根拔起，或是另一半在一年內去世，他會不知所措，並往往變得絕望。

The tutor demonstrated  the skills to find trachea and esophagus by ultrasound
Fluid status monitoring by IVC diameter
Ultrasound-Guided Peripheral IV Placement
References:

Ultrasound of the airway
Ultrasound-Guided Peripheral IV Placement

這天聽了NPR的這集有感: Pay Patients, Save Money
這集主要是說美國的保險公司，用方法付錢給病患進而節省保險公司的成本，例如醫師安排病患一個檢查或治療，那保險公司會跟病患說，如果你去其他比較便宜的地方接受檢查或治療，而且這個醫療的品質是他們有認證過的，保險公司會再給患者多一筆錢。而他們省下更多要付給醫院的錢。而最後一個醫院的主管說為何他們的MRI會這麼貴的原因是因為要cover醫院的其他單位，如急診…

以鄰為壑
這個想法早已在台灣醫院發揚光大。醫院先把賺錢的單位先收編為自己的利潤，再說很多科是不賺錢的科，是經營困難科。所以進一步就不能給員工太好的福利，也要共體時艱。除醫院對醫師之外，各科之間也是一樣把已經沒有燙手山芋推給其他科(我覺得不能用人球這種字眼，因為人球這種字眼隱含了醫德在裡面)。而在同一科裡，還是有利潤高低不同的工作…

之前就在想說，如果台灣健保無以為繼，該往什麼方向走。是做重症照護ICU, critical care的會先沒飯吃，還是第一線診所看感冒的基層醫師？我的猜測是ICU會先倒，畢竟在健保之下才會有人命要救到底的想法，如果沒有健保還是要回到經濟上的病患或病患家屬願意從口袋拿多少錢出來。而現在政府大力推動在死前要開安寧緩和會議，也不難看出這個趨勢。

Inequality
認清人是不平等的，也是一件重要的事。黃警司的名言「殺人放火金腰帶，修橋鋪路無屍骸」講得繼現實又精準。或許我們該將觀念從公平正義，轉而認知道這個社會是不平等的。濟世救人，窮人有錢人都能得到最好的醫療照顧，根本不存在，只是一句謊言。台北7間醫學中心，但是南迴醫院建不起來。(即使建好了有可能維持嗎？)
就如同很多資料庫的研究，校正了年齡、性別、糖尿病、高血壓，charlson comorbidity index，然後推論說什麼疾病(或藥物使用)後會導致其他疾病的產生(correlation, association, risk factor...)，但社經地位，健康飲食，住的地區是空氣飲水是否有汙染，沒辦法校正的因子太多了…

所以熱血的醫學生常立志當醫龍，或者會說唸醫學院是為了救人，當醫生不是為了賺錢，逐漸也轉變成為追求好的生活品質，避免要值班的科，這個觀念在正確也不過了，睡眠不足的危害已經是evidence base科學證實過。

參與八仙的醫護人員如果被說：「這是他們應該做的」或被問「難道是一筆生意？」 那要回答「對、就是一筆生意」。還是要再次強調自己多麼辛苦？希望被稱讚有醫德，辛苦付出奉獻？說「是我們應該做的」。

今天試用在新思惟買的MedCalc，真的是一個很便宜實惠的軟体

試跑一個chi-squared test
還蠻方便的，不過因為按起來不還不是很順手，所以又拿spss來用
咦？結果居然不一樣。再用prism 6算一下，難道是medcalc錯了？

只好google一下，用R來測試
R的結果和medcalc想同。才發現原來是叫做Yates' continuity correction的東西。

後來到medcalc的網頁上查詢，原來上面就有寫到，在 2x2的table，medcalc會使用 Yates' correction for continuity來計算。
因為這個的公式是 [((observed-model)-0.5)^2] / model，所以他算出來的chi square會比較小，會比較不顯著(p值比較大)。

這本書大多篇輻在講電腦使用所造成的影響，還有電腦西洋棋，自由棋的發展。所以對於電腦棋藝沒有興趣的可能會覺得有點無聊。書裡舉的例子就是電腦深藍的例子，IBM發展的深藍擊敗棋王造成蟲動。除了電腦西洋棋之外，作者還預測未來的工作只會剩最高階的和最低階的，還有線上課程會取代大學教育現在的功能…
雖然我不會西洋棋，以我對中國象棋的認識，應該是很類似的。在業餘的比賽裡，失誤少的就是贏家，不管是比賽當天身體狀況不佳，或是大意失荆州，情緒的起伏波動，都會影響一個人的表現，但是電腦就沒有這種問題。我在小魚的紫色花園下棋時，也常會遇到有些人的心理素質非常強，想得又快又沒有失誤，那種我就會猜測是電腦軟体的棋步(當然沒有證據…)

而電腦在計算中國象棋時，開局是比較困難的，因為要有大局觀，要解決的方法就是餵給電腦更大量的譜(big data的概念？)。所以我之前要對付將族的軟體，就是要設一些局給電腦跳，等於是有點利用他的bug，如果不這麼做要在中間和電腦硬碰硬比誰算得比較遠，那輸的機率很大，要贏也很辛苦。何況將族只是DOS軟体，486的電腦就跑得動的遊戲。

後來我向鄭明政先先買了另外一套叫做楚漢棋緣的軟体(當時象棋世家的價錢比較貴)，我感覺把電動的難度調難的話，電腦想的時間會變長，但是不見得下出來的棋會變好(與他想的時間不成比例)，可能電腦象棋的弱點還是一樣在開局的資料庫。
但是同時間的圍棋軟體就很弱，很簡單的就可以下得贏電腦。(因為我中國象棋是二段，圍棋是下好玩的而已)。後來新聞慢慢出來，人機大戰電腦幾乎都是不落下風。而作者舉的例子是電腦玩西洋棋比樸克牌來得好，因為是一個完全規範化的環境。

作者從電腦西洋棋得到的結論是說，立即掌握事實或分析資訊的能力是一項很大的優勢，尤其依行為科學的理論，人類有很多的偏見，而想要跳脫直覺又非常的難。而醫學上則是改用人機合作來和純人工比較。例如像 Improved Detection of Lung Nodules on Chest Radiographs Using a Commercial Computer-Aided Diagnosis System 

作者說「教授和研究助理的合作，基本上是一種團隊關係。」他沒時間再去打造一個團隊，除非再增加一個優秀的經理人。換言之，經理人才是稀有的資源。

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